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首先我们应该明确，限于目前的技术水平，呼吸机上所监测的压力，不管是PEEP，还是平台压、峰压，都是气道开口压力Pao，近似等于大气道压力Paw，尚无法直接测得小气道压力以及肺泡内压力，而PEEPi是由于呼出气流受阻导致的气体动态陷闭，只能影响小气道和肺泡，所以在正常通气过程中，机器上监测到的PEEP理论上就应该是设置的外源性PEEP水平，PEEPi对监测值没有影响。如果经常出现德利医生所说的那种实测PEEP与预设PEEP不同的情况，说明呼吸机的PEEP阀灵敏度不够，无法维持应有的PEEP，属于硬件性能不良所致。此处完全同意卓大夫的观点。 至于说加用外源性PEEP来“对抗”PEEPi，只是一个通俗的说法，实际上两者之间并不是简单的加减关系，这个就会牵涉到很早就提出的“瀑布理论”。所谓瀑布理论，是将PEEPi形容为瀑布的上游，而外源性PEEP比喻为瀑布的下游，当我们增加PEEP的时候，实际上对PEEPi的水平没有影响（上游的水位不变），而只是缩小了上下游水位的落差，使得驱动水流向下的动力减小；当外源性PEEP达到甚至超过PEEPi的时候整个水位才会上升，气道压力升高。这是一个比较形象的比喻。因此，所谓的外源性PEEP“对抗”PEEPi，并不是通过加用外源性PEEP来减少PEEPi，而是通过增加大气道内的压力，减少大气道--小气道--肺泡的压力阶梯差，从而降低了气流进入气道的阻力，改善触发。  由于PEEPi的存在，使得患者在触发呼吸机时必须用更大的吸气努力，首先克服PEEi，然后才能使得气道内的压力或者流速发生改变。加用外源性PEEP以后，使得气道肺泡压力差减少，患者触发呼吸机所需的努力也相应减少，改善触发效率 举个例子，假如PEEPi为5cm H2O，压力触发灵敏度设置在-2，PEEP为0的情况下，患者要触发呼吸机实际需要消耗的努力必须使得气道压力下降7cm H2O，而假设加用3cm H2O的外源性PEEP，那么消耗的努力只需要使气道压力下降4cm H2O就够了，当然实际情况并不是如此简单的线性对应关系，但加用适当的外源性PEEP确 实能够使得具有PEEPi的患者触发呼吸机更为容易。 ------------------------------------------------- 我们平常所说的内源性PEEP一般是指静态内源性PEEP，其是指在气道堵塞情况下，呼吸系统处于静止条件下测得的PEEPi值。而由于病变程度的差异，不同肺区域的时间常数是不同的。时间常数小的区域，气体排出较快，PEEPi较低；而时间常数大的区域，气体排出较慢，PEEPi也较高。测定PEEPi时，堵塞气道开口，使不同肺区域之间的气体重新分布而达到压力平衡。 了解了这时间常数这个概念，那么我们就知道，如果采用等于内源性PEEP的外源性PEEP值，那么对于那些时间常数小、呼气较为完全的肺区域，将造成过度充气，诱发VALI（呼吸机相关性肺损伤）危险。而如果设置得过低，则达不到“对抗”内源性PEEP，改善触发的作用。所以，现在一般是采取75%的PEEPi值来设定PEEP值， ---------------------------------------------------- 时间常数TC=顺应性X气道阻力 有些机子上是可以直接测出的 理论上1个时间常数呼出的气量为63%VT 2TC=86%VT 3TC=95%VT 4TC=98%VT 5TC=99%VT 所以呼气时间最少需设置为3-5TC 如果少于3TC那呼出气体不足可造成气体潴留 形成PEEPi 一般气道阻力过大呼气时间不足科产生PEEPi 还有COPD时候气道呼气时会坍陷形成气体闭陷 这时候单纯的延长呼气时间也不能完全解决PEEPi 这个时候加个外源性的PEEP可以防止呼气末小气道的闭陷而减少气体的潴留 而这个压力不至于传到肺泡引起气压伤，COPD的病人选择PEEP一般选PEEPi值的70-80% 可以抵消PEEPi。 哮喘持续状态时候没有小气道的完全闭陷，只是气道阻力增大 这个时候加用PEEP就难掌握 因为这个压力很多也会传至肺泡而使肺泡过度膨胀 产生气压伤，所以哮喘持续状态现在大多不主张加PEEP（但也有不同的观点) -------------------------------------------------------- 在决定终末期COPD 患者是否使用机械通气时还需参考病情好转的可能性,患者自身意愿及强化治疗的条件。使用最广泛的3 种通气模式包括辅助2 控制通气(A/ C MV) ,压力支持通气( PSV)或同步间歇强制通气( SIMV)与PSV 联合模式(SIMV + PSV)。因COPD 患者广泛存在内源性呼气末正压( PEEPi) ,为减少因PEEPi 所致吸气功耗增加和人机不协调,可常规加用一适度水平(约为PEEPi 的70 %～80 %)的外源性呼气末正压( PEEP)。对有NIPPV 指征的患者应选用无创机械通气,改善呼吸肌疲劳,可以预防呼衰进一步加重。对严重病例可选用有创机械通气,并应掌握恰当时机,行有创-无创序贯通气早期脱机。 ----------------------------------------------------------- |
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