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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2017年7期725-728页 作者：董晓静1， 常青2， 李力3， 李真4， 漆洪波5， 张华6 ， 周晓军6，石晛1， 胡丽娜1 基金项目：重庆市卫计委重点项目（20141006） 作者单位：1. 重庆医科大学附属第二医院妇产科，重庆400010； 2.第三军医大学附属西南医院，重庆400038；3. 第三军医大学附属大坪医院，重庆 400042；4. 第三军医大学附属新桥医院，重庆 404100；5.重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016；6. 重庆市妇幼保健院，重庆 400021 通讯作者：胡丽娜，电子信箱：cqhulina@126.com 该张华作者单位已核实。张华为男，是重庆市妇幼保健院 为加强重庆市助产机构诊治及抢救能力建设，合理分配医疗资源，畅通危重孕产妇救治和转诊绿色通道，有效控制和降低孕产妇死亡率，重庆市卫计委于2014年12月30日制定并颁布了《重庆市危重孕产妇预警管理、救治和转诊工作方案（试行）》。并于2016年7月25日再次进行了完善和修订。通过该系统的构建和实施，实现了危急重症孕产妇快速、专业的救治，提高了危重孕产妇抢救成功率及全市产科质量。 1.1 资料来源及范围 2015年1月至2016年12月重庆市40个区县所有助产机构填报的《重庆市危重孕产妇转诊、救治统计表》。按照重庆市卫生和计划生育委员会（以下简称“卫计委”）制定的《重庆市孕妇妊娠风险评估分类表》中孕产妇的分级，危重孕产妇定义“红色标识”，即孕产妇合并疾病严重，继续妊娠可能危及孕妇生命。 1.2 方法 1.2.1 系统构建 2014年重庆市医学会妇产科专委会专家通过查阅国内外相关资料，结合重庆特点，制定初步方案和流程，通过征求各级助产机构和相关专家意见，以卫计委文件形式明确重庆市危重孕产妇预警管理、救治和转诊运行方案，并成立重庆市5个市级危重孕产妇救治中心及各中心负责辖区范围及职责。 1.2.2 质控管理 各级妇幼保健机构负责对各区域的资料进行收集整理、上报及反馈。重庆市妇幼保健院对全市所有资料进行汇总和监督，尤其是各救治中心对负责辖区内助产机构的业务指导与接受转会诊落实情况。组织现场产科质量考核，抽查了解转会诊制度执行情况。 2.1 构建覆盖全市的危重孕产妇救治和转诊系统 在全市范围内对危重孕产妇救治模式和流程进行了有益的实践和探索，形成院级、区县级、市级三级救治体系。一旦发生危重孕产妇抢救，首先立即启动院内抢救预案，第一时间调动院级抢救小组成员全力救治；各区县实行属地化管理，确定1～2家区县级救治中心，必要时启动区县级抢救预案，请区县级抢救专家组成员到场参与抢救；需要时请市级危重孕产妇救治中心专家到现场指导抢救或转诊至其对口的救治中心进一步救治。 重庆市40个区县按地域划分，分别与重庆医科大学附属第一医院、重庆医科大学附属第二医院、第三军医大学附属西南医院、第三军医大学附属大坪医院、第三军医大学附属新桥医院共5个中心对口，实行“中心兜底”网格化管理，确保每个区县需要时均能与其对口的中心进行危重孕产妇转会诊。 2.2 救治中心的建立解决了会诊难、转诊难问题，提高了抢救成功率 5个危重孕产妇救治中心为医科大学综合性医院，具有较强的多学科综合救治能力。在没有运行该系统之前，转诊危重孕产妇需要逐级转诊，转诊绿色通道不够畅通等因素都可能会造成救治的延迟。该系统运行2年以来5个市级救治中心共救治转诊危重孕产妇3028 例，抢救成功率99.83%。在抢救成功的危重孕产妇中，前5位顺位依次为妊娠期高血压疾病（651例)、前置胎盘(445例)、产后出血(156例)、妊娠合并肝脏疾病 (86例) 及妊娠合并血液疾病（81例）。其中抢救成功的濒临死亡的危重孕产妇（Maternal Near Miss，MNM）54例，包括严重产后出血伴失血性休克、重症肝炎伴肝衰竭、重度肺动脉高压等。该系统的运行使得这些MNM孕妇能成功被救治，其在降低孕产妇死亡率中起到了极其重要的作用。 但在该系统实施的过程中，仍有5例危重孕产妇没有抢救成功。主要为产后出血所致DIC酸中毒（2例）、重症肝炎、肺栓塞、心脏病。 在转诊病例中乡级医院转诊667例（22%），区县医院转诊2271例（75%），市级医院转诊90例（3%）。 2.3 提高了全市产科质量 5个市级危重孕产妇救治中心除了接受转会诊患者，还承担辖区各助产机构产科质量评估和技术指导工作，免费接受各级医院医护人员短期进修学习，对其进行理论和技能的培训。近2年重庆市孕产妇总数逐年上升，危重孕产妇罹患率逐年上升，孕产妇死亡率维持相对稳定水平，剖宫产率呈下降趋势，新生儿死亡率逐年下降。 3.1 危重孕产妇预警、救治及转诊系统建设的必要性和重要性 3.1.1 有利于保障母亲安全 母亲安全是国际组织对全世界妇幼保健工作提出的具体要求。WHO总结影响母亲安全有“三大延误”：个人家庭延误、转运延误和卫生服务延误。重庆市危重孕产妇预警管理、转诊救治系统的建立可以及时发现和减少个人家庭延误，降低转运延误和卫生服务延误对于孕产妇安全的影响。随着二孩政策的放开，高龄和高危孕妇明显增加，保证孕产妇安全的任务更加艰巨。该系统的建立使全市危重孕产妇抢救的绿色通道得以真正通畅，实现孕产妇危重急症的快速、有序、专业的救治，提高了危重孕产妇抢救成功率。正是由于该系统的有效运行，重庆作为经济欠发达的西部地区，在全国孕产妇死亡率呈上升的趋势下，孕产妇死亡率维持相对稳定水平。 3.1.2 有利于产科质量的提高 该系统运行2年以来，在全市分娩量增加、剖宫产率下降、高危妊娠增多的情况下，孕产妇死亡率及新生儿死亡率维持相对稳定水平，表明该系统在提高产科质量中起到了非常重要的作用。该系统能高效运行更多依赖于人才，因此人才的培养更为突出。各市级救治中心接收辖区内产科医护人员进行短期临床进修，包括理论学习及技能培养，参与中心的产科抢救工作以及教学查房、专家门诊、高危门诊等规范训练后，在专业理论与抢救能力方面得到了较大提升，成为各基层单位的主力军。保障了产科队伍尤其是危重孕产妇抢救队伍的不断壮大。 3.2 问题与建议 随着二孩政策的开放，高危妊娠增多，保障母婴安全的重任更艰巨，需要可持续发展的机制来巩固及促进已取得成效。因此，对系统建设中发现的一些影响危重孕产妇救治的问题提出以下建议： 3.2.1 保证政府投入 随着危重孕产妇转诊救治系统的建立和完善，5个市级危重孕产妇救治中心克服床位少、人员不足、工作压力大等困难，使大量孕产妇得到及时有效救治，但有些中心也碰到花大力救治成功的孕产妇，因经济困难等原因不能承担其医疗费用而欠费，使医院不堪重负。虽然重庆市卫计委在积极协调解决欠费问题，但有时仍存在不能及时有效的解决。因此建议建立完善的机制，政府介入，专项经费投入来保障系统的顺利运行。 3.2.2 充实救治中心力量，加强区域化救治中心的建设 近年来危重孕产妇疾病的种类发生了较大的变化，孕产妇死亡非产科因素所占比例越来越高，越来越多的涉及到内外科疾病，如自身免疫性疾病、脑血管疾病、血液病等，有些甚至是罕见病。在没有抢救成功的5个病例中，我们可以看出妊娠合并症占60%，而2例严重产后出血未能成功抢救的原因，也跟基层医院综合救治能力不足，转诊不及时，错过最佳救治时间有关。现有5个中心各学科发展不完全均衡，因此建议以适当方式扩展救治体系，充分发挥全市各医院的学科优势，提升救治水平与能力。此外，重庆市为丘陵地带，地域较大，有些偏远山区转诊至市级救治中心时间较长，不利于及时救治。此外从转诊医院分布来看，区县医院转诊病例占75%，因此建议进一步加强区域救治中心的建设，提高区域救治中心综合救治水平。 3.2.3 加强网络信息化建设及对孕产妇的监管 重庆市作为大城市带动大农村的典型缩影，在部分偏远地区孕产妇知识文化较落后，对孕期保健重视不足，有些红色预警的高危孕妇对妊娠相关疾病严重性认识不足，加之经济原因，不愿及时救治，直至拖延出现MNM。危重孕产妇(maternal near miss,MNM)由于没有健全的网络信息化系统，无法实现对红色预警孕产妇的全过程监护，存在隐患。此外对于相关数据的收集也可能存在一定偏差。因此建议加强全市孕产妇管理的网络信息化建设，实现红色预警专人负责跟踪随访。 3.2.4 建立人才培养的长效机制，提高产科质量 提高产科质量的关键在于人才的培养，一方面要继续搭建良好的培养平台及培训机制（包括与规培医生相结合），使各级医务人员均有机会参与高级培训，为学科队伍注入新鲜力量，保证学科梯队形成。另一方面要为已培养的人才制定继续培养的机制，定期回炉再培养，及时更新掌握新知识、新技术，不断提高危重孕产妇救治能力。 随着经济发展、医疗技术提高和政府投入增加，孕产妇死亡率明显下降，死亡孕产妇评审往往不能全面反映孕产妇诊疗服务中存在的问题和障碍。而MNM病例识别恰恰是前者的有效补充，通过评估危重孕产妇结局（包括MNM和死亡孕产妇），可以明确孕产妇保健及干预措施存在的重大问题。在重庆市危重孕产妇转诊救治系统的运行过程，各中心均积累了丰富的MNM抢救案例。建议在今后的孕产妇死亡评审同时进行MNM病例分享，同时组织全市产科专家编写危重孕产妇抢救案例精选，建立教学资源以提高产科质量和水平。（参考文献略） |
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