|
中国 2 型糖尿病（T2DM）患者表现多为早相胰岛素分泌障碍，再加上中国人饮食结构的特点，主食大多以碳水化合物为主，造成了中国 T2DM 患者具有餐后血糖升高的显著特点。 而餐后高血糖与多种疾病相关，流行病学研究显示餐后高血糖与大血管及微血管并发症发生风险增加相关。因此我们在临床上必须高度重视餐后血糖的控制。 原因及处理方法 1.饮食因素：回顾饮食情况，是否进食增加或餐后食用零食。 处理方法：控制主食量、增加蔬菜比例；减少高脂高糖的食物，如月饼、糯米制食物、八宝饭等。定时定量进食，进餐量不可忽多忽少。 血糖波动大者可「少食多餐」，适当减少正餐饮食量，在 2~3 小时后再次进食，帮助稳定血糖。部分病人在餐后 2 小时血糖偏高，但下一餐前血糖偏低，更适合分餐。 2.运动不到位：如果患者平时规律运动，餐后有运动的习惯，突然改变运动习惯，餐后活动减少，造成餐后血糖增高。 处理方法：坚持平时的规律运动。如果因为运动方式的改变导致餐后血糖控制不佳，需要根据实际情况及时调整运动时间及方法，合理安排饮食，避免餐后即躺下休息。适当增加饭后活动。 3.其他情况：如感染、其它急性疾病等，此时各点血糖普遍升高。 处理方法：及时就医，进行治疗。 4.药物因素：漏服或者少服降糖口服药，或者胰岛素注射量不足，甚至忘记注射胰岛素。选择的药物不恰当。没有选择针对餐后血糖的药物。 处理方法：连续监测几天，反复如此，调整用药方案。根据情况适当调整口服药或胰岛素的用量并注意监测。如果是使用的药物不恰当及时调整用药品种，调整用药方案，选择比较适合餐后血糖控制的药物。 漏服药或忘打胰岛素的处理 （1）噻唑烷二酮类药物和 DPP-4 抑制剂按原来的量随时补服。 （2）格列奈类可餐中和餐后即刻原剂量补服，若晚餐后漏服，为防止夜间低血糖，不要补服，可加强运动。 （3）α-糖苷酶抑制剂餐中漏就餐后补，餐后漏不要补，加强运动即可。 （4）磺脲类进餐时发现漏服就服药后推迟 30 分钟吃饭，两餐之间发现漏服，若血糖小于 13.9 mmol/L，增加活动量不再补服，若大于 13.9 mmol/L，补服原来剂量的一半，但晚餐后发现漏服不要补服。 （5）二甲双胍餐中或餐后发现就即刻服原剂量，餐后很久发现的如果是单独应用的可以补服。 如果和其他药联用的需测血糖决定，若血糖小于 13.9 mmol/L，增加活动量不再补服；若大于 13.9 mmol/L，补服服原来剂量，如果距离下一餐很近或晚餐后发现不要补服。 （6）注射胰岛素，忘打速效和速效预混胰岛素，如果是餐中或餐后半个小时发现，就即刻原剂量打。 如果半个小时后发现的就保持原运动量，药物减半注射，接近下一餐前发现，不要再注射。 忘打短效和短效预混胰岛素的，如果是餐中或餐后 15 分钟发现，即刻原剂量打，如果 15 分钟后发现的就保持原运动量，药物减半注射，接近下一餐前发现，不要再注射。 如何调整用药方案 1. 确定控制目标 可根据 2016《中国 2 型糖尿病患者餐后高血糖管理共识》提出的餐后血糖管理的目标，见下表。 注：PPG：餐后血浆葡萄糖。严格目标人群有新诊断、病程较短、年龄较轻，且无糖尿病并发症和严重伴发疾病的 2 型糖尿病患者。 2. 药物选择 应遵循个体化原则，根据患者的病情和血糖特点选择合适的药物。可参考 2016《中国 2 型糖尿病患者餐后高血糖管理共识》。 3. 胰岛素选择 2014 年国际糖尿病联盟（IDF）餐后血糖管理指南推荐预混胰岛素可有效控制餐后血糖。预混胰岛素同时包括速效和中效成分，可兼顾餐后血糖和整体血糖控制；与预混人胰岛素相比，预混胰岛素类似物控制餐后血糖更有效。 4. 举例分析 病例：患者，糖尿病病史 10 年，口服降糖药血糖控制不佳，改为胰岛素治疗。目前每日应用预混胰岛素 30R，早上 20 U 晚上 16 U，餐前 30 分钟皮下注射。空腹血糖在 6～7 mmol/L，但餐后血糖总是超标，经常在 15 mmol/L 左右。一次饭后多吃了一个粽子，餐后血糖飙到了 19.3 mmol/L。又有一次在外就餐，忘记饭前注射胰岛素，餐后血糖也是蹿到 17.2 mmol/L。 分析：患者的情况是典型的餐后血糖高，从案例中可以看出此患者的餐后血糖高，与饮食控制不好及忘记注射胰岛素有关，除此之外患者所用预混胰岛素虽然方便，但因为比例是预先混合，不一定适合每一个患者，应根据完整的血糖谱，选择更为个体化的治疗方案。 调整方案：在控制饮食的基础上，可以采取三餐前注射速效胰岛素，睡前注射中效或长效胰岛素的模式，或者改为注射预混胰岛素 50R（如门冬胰岛素 50R），来弥补餐后速效胰岛素用量的不足。 总结 中国糖尿病发病率高，诊治达标率低，近一半表现为「单纯餐后血糖升高」，而餐后高血糖与心血管死亡等多种并发症相关。有效控制餐后血糖非常重要，是防治糖尿病慢性并发症的重要策略。 生活方式（饮食和运动）干预虽然可以在一定程度上改善餐后血糖控制，但疗效有限且长期坚持困难，所以选择以降低餐后血糖为主的药物进行治疗显得尤为重要。这些药物特点各异，不同人群应根据自身特点选择不同的降糖药物，并加强对餐后高血糖的密切监测。 本文作者：驻马店市第六人民医院内分泌科主任医师 陈泉峰 |
|
|
