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赵绍琴临证验案精选 彭建中 杨连柱 编著 水肿 发表者：赵东奇988人已读 肾病综合征 一 【初诊】 患者病水肿已3年余，时轻时重，经某医院诊断为肾病综合征。服中西药无效，近2月来水肿加剧，下肢尤甚，几乎难以行走，由其女搀扶前来就诊。患者面目一身悉肿，按之盲而不起，下肢肿甚，面色眺白虚浮，眼睑难以开启，两眼如线状。肚腹肿胀如鼓，自觉胀满小便不利，大便艰涩难下。诊其两脉沉迟涩滞，如病蚕食叶状，关尺脉虚微若无，舌胖质嫩色淡，舌苔白腻滑润有液。一身关节沉重，动则作痛。检视其前所用方，不外五皮、五苓、肾气丸之类，然均无效验。综合脉、舌、色、证分析，其病本属中阳不足，真元大伤，寒湿阻络，失于温化，经脉闭阻，三焦不畅，其病已延久，阳擞阴盛，非大剂温通不足以解其寒凝。必俟寒解阳回，络脉疏通，方克有济。姑拟四遵加味温阳以散寒凝。 淡附片30克(先煎)，淡吴萸10克，淡干姜10克，肉桂6克，炒川椒6克，细辛6克，茯苓10克，三剂 【二诊】 4日后患者自已步行前来就诊，既不需人搀扶，也不需扶手杖。观其肿势已消之大半。患者自述服前方一剂后，至午夜腹痛作泄，下如稀水，连续三次，其势如注，总量约5000毫升。因其泻势甚猛，家人甚为担忧，意欲前来急诊，后因见其泻后自觉舒适，且精神尚佳，遂较放心观察。泄后安然入睡。次日服第二剂药后又泄3次，约3500毫升。第三剂服后又泄水二次，约2000毫升。三日之内，水肿日见消退，精神日增，饮食知味。已能自主活动。遂来复诊。 再诊其脉已由沉迟涩滞变为沉缓濡滑，按之已觉力增，舌白水滑之象已减。说明三进大剂温热，阳气已得振奋，驱逐阴寒水湿之邪由大便泄出，此为三焦畅通之象溢火之源以消阴翳，仍以前法继进，温阳益气，崇土制水之法。 淡附片30克，淡吴萸10克，淡干姜10克，川桂枝10克，炒川椒目6克，黄芪30克，党参20克，白术10克，茯苓10克，五剂 【三诊】 药后水肿全消，面色渐转红润，精神日增，饮食睡眠均佳，二便如常，行动自如，能协助家人干些轻活，脉象沉软濡滑，舌白苔润。寒湿虽去，恐其复来，为拟丸药处方，常服以资巩固。 黄芪60克，党参60克，附片60克，干姜20克，吴萸10克，肉桂10克，当归30克，白芍30克，熟地60克，川芎30克，白术30克，陈皮20克，茯苓60克，炙甘草30克，鹿角霜20克，鸡内金30克。 上药共研细面，炼蜜为丸，每丸重9克，每日早，午，晚各服1丸，白开水送下，如遇感冒发烧可暂停。 上药服完后，身体日渐强健，水肿未再反复。 【按】：此为阴水肿，缘于阳气衰微，阴寒内盛，闭阻络脉，气血不得流通，三焦不得通畅，水湿无由泄越，溢于肌肤而为水肿。仲景云：病痰饮者当以温药和之。概指此言。其证肤肿按之没指，富而不起，肌肤四肢沉重发凉，时时畏寒，口淡不渴，舌胖质嫩，苔白水滑，脉象沉微，接之无力。治疗此证当以温阳为先，使阳气振奋，则寒湿自去。观本案服温热回阳剂后，由大便泄水如注，其理即如《伤寒论》所云“由脾家实，腐秽当去故也。”其方用姨附片，淡干姜，淡吴萸，三者合用，名三淡汤，最善温阳散寒，是师门口授心传之经验方，为治疗阴寒内盛，元阳衰微之阴寒证之要方。再合辛甘大热之肉桂温阳化气，走窜行水之椒目，温经散寒之细辛，健脾利水之茯苓，故能振奋脾肾之阳气，而泄寒湿之壅盛。此证以温阳为急，故不可加入阴柔之药，若援引张介宾阴中求阳之例，加入熟地等补肾滋腻之药则误矣。故初诊，二诊皆不用之。水肿消退之后，以丸药善后调理则可用之。此间道理，细细揣摩，自可明之。 肾病综合征 二 【按】：肾病综合征是高度水肿，大量蛋白尿，以及高血脂症，低蛋白血症为其主要特征的一组临床症候群。属于中医水肿，虚劳的范畴。临床治疗多以利水I行水、甚至逐水等方法，治疗方剂如五苓散，五皮饮“及疏凿饮子等。而赵师从几十年临床观察和实践中，认为肾炎、慢性肾病的水肿，并非利水一途，因为利水的疗效不尽人意，往往是越利尿，水肿越甚，尿蛋白反复不降。其病的实质是湿热郁滞，邪气不去，正气难复，而用清化湿热的方法，往往收到经比较满意的疗效。治水肿不用利水剂，而收消肿之效，所谓不治之治是也， 肾病综合征 三 视其舌红苔腻垢厚，切其脉濡滑数，接之有力，证属湿热蕴郁，热入血分，络脉瘀阻，困其食补太过，致使三焦不畅，气血壅滞。其诸般虚弱之症，非真虚也，乃“大实若赢”之象也，治当凉血化瘀、清化澎热、疏调三焦方法。遂令其停止进食一切蛋白食物，每天的主食也减量至3两。并要求患者进行户外活动，每天散步1至2小时，逐渐增加到3至4小时，当患者和父母明确表示能够做到时，赵师始为疏方如下： 荆芥、防风、白芷、独活、生地榆、炒槐花、丹参、茜草、焦三仙、水红花子、大腹皮、槟榔、大黄，水煎服，每日一剂。 两周后，尿蛋白开始下降，浮肿也开始渐渐消退。继之依上方随症加减治疗三个月，在患者的密切配合下，其尿蛋白完全转阴，浮肿全消，体力也大大增加，继续巩固治疗半年，停药观察。至今未复发。 【按】：这个病例清楚地说明了补蛋白和禁蛋白对肾病综合征尿蛋白流失的不同影响。起初，患者大量进食高蛋白食物，但并未能纠正其低蛋白血症，相反确加剧了尿蛋白的流失；后来，由于采用了低蛋白饮食配合中药综合治疗，其尿蛋白很快就得到了控制。从而说明了忌食高蛋白食物对于治疗慢性肾病消除尿蛋白是多么重要。 慢性肾功能不全，双肾萎缩 药用荆芥、防风、白芷、独活、苏叶、半夏、陈皮、生地榆、赤芍，丹参、茜草、焦三仙、水红花子、茅芦根，水煎服，每日一剂。并嘱其严格控制饮食，坚持进行走路锻炼，每甘不少于三小时。 【二诊】患者服上方一周后，湿郁已开，呕恶已除，精神转佳。但尿蛋白未减，余症仍在。遂于上方减去白芷、独活、苏叶、半夏、陈皮，加入小蓟、大腹皮、槟榔等。再服二周，自觉诸症皆减，身感有力，尿蛋白已降为¨，尿素氮降至正常范围，为14mg／dl.血叽酐降至2，3mg／dl.患者喜出望外，信心倍增，后依法坚持治疗一年余，尿蛋白维持在士～一之间，尿素氮和血肌酐也都维持在正常范围之内。最令人惊奇的是复查B超发现，患者的双肾均较治疗前明显增大，其左肾为9 2×4.9～3.7cm，右肾8.2×5.3×3.7cm。主检大夫对照前后两次B超结果，感到迷惑不解。因为本来已经萎缩了的肾脏竟又增大了，真令人不可思议。 【按】：本例为慢性肾小球肾炎长期不愈，发展为慢性肾功能不全+属于氧质血症期，按照现代医学的认识，其肾脏的病变将趋向于进行性恶化，并且是不可逆的。然而，经过赵师的精心治疗，在患者的密切配合下，获得了理想的治疗效果。不但血肌酐和尿素氮降到了正常范围，而且原已萎缩了的肾脏也有所增大。说明了在慢性肾功能衰竭阶段，其肾脏病变并非都是不可逆性的。中医药辨证论治，配合控制饮食和运动锻炼确实是治疗慢性肾病行之有效的方法。 急性肾小球肾炎 药用苏叶3克，杏仁6克，佩兰6克，半夏6克，荆芥3克，茅芦根各10克，焦三仙各6克，水红花子6克。 服5剂。热退，恶心呕吐未作，浮肿见消，仍咳嗽，大便干结，舌红苔白，尿蛋白+。 用宣肺止咳，兼以清化方法，药用荆芥3克，防风3克，杏仁6克，前胡3克，浙贝母6克，茅芦根各10克，生地榆6克，茜草6克，瓜萎10克，焦三仙各6克，水红花子6克。 又服药5剂，体温正常，咳嗽痰止，浮肿消失，食欲渐增，二便正常，精神转佳，舌红苔白，脉滑数，尿蛋白(一)。 再以清热凉血化瘀治其本，药用荆芥3克，防风3克，生地榆6克，丹参6克，茜草6克，茅芦根各10克，焦麦芽10克。 以此方服药5周，无其他不适，改每周7剂为每周服药3剂，又服5周未反复，而获痊愈。 【按】：急性肾小球肾炎属于中医“水肿”的范畴泳肿病是体内水液代谢功能紊乱，导致水液潴留，引起周身浮肿的病证。水肿的辨证，广义的可分为阳水与阴水两大类。阳水属实属表，包括风邪外袭，水锰浸渍，湿热蕴结，治疗多以祛邪为主；阴水属里属虐，包括脾肾阳虚或阴阳两虚，治疗多以扶正为主。本病案乃湿热内蕴，风邪外袭，肺气失宣，三焦不畅，故见发热不扬，咳嗽有痰，水肿较甚；三焦气化不利，中阳被水湿所困，可见恶心呕吐等，其主要矛盾是湿与热互结。对于湿热证的治疗，赵老认为，湿热证首当治湿，治湿必先化气，化气必当宣肺。盖肺主一身之气，肺气宣则一身气机通达，营卫调和，气化得行，湿乃自去，湿去热不独存。湿热去诸症自除。因此先以宣肺气化湿浊为法，取苏叶、杏仁、芦根宣展肺气，止咳化痰；苏叶、佩兰芳香化湿；半夏健脾和胃止呕，化湿去痰止咳；荆芥祛风胜湿，宣通气机；茅根利湿清热；焦三仙、水红花子消食导滞。服药5剂，热退肿消，湿去余热未清。又以前法加生地榆、茜草、瓜蒌等凉血清热之品；再服5剂，诸症皆除，而获痊愈。 糖尿病性肾炎，慢性肾功衰竭 【初诊】 胰岛素依赖性糖尿病10余年，每日用胰岛素针剂，血糖得以控制。一年前发现尿中蛋白阳性，持续不降。诊断为糖尿病继发肾炎。半年前查出肌酐、尿素氮明显增高。近1个月来逐渐出现颜面及下肢浮肿，乏力殊甚，皮肤搔痒，恶心欲吐，脘腹胀满，不欲饮食等症。近查肌酐为5mg／dl，尿素氮54mg／dl.二氧化碳结合力38.脉象濡软，按之有力，舌胖苔白而腻，面色苍白浮肿，下肢水肿，按之官而不起小便短少色白，大便不畅，夜寐梦多，心炳急躁。此中阳不足，又兼血分郁热，益气行水，凉血化瘀，两兼顾之。 生黄芪30克，荆芥6克，苏叶10克，防风6克，白芷6克，生地榆10克，炒槐花r0克，丹参10克，茜草10克，茅芦根各10克，冬瓜皮30克，茯苓皮30克，大腹皮15克，槟榔10克，大黄2克，七付 【二诊】 药后小便增多，大便畅行，面肿已消，下肢肿消大半，呕恶减轻，搔痒尚存。脉仍濡软沉滑，舌白苔腻，继用前法进退。 黄芪30克，荆芥6克，苏叶10克，防风6克，白芷6克，生地榆10克，炒槐花10克，丹参10克，茜草10克，地肤子10克，白鲜皮10克，草河车10克，冬瓜皮10克，大腹皮10克，大黄2克，七付 【三诊】 下肢浮肿全消，皮肤搔痒大减，微觉呕恶，脘腹稍胀，脉象濡滑，舌白苔润，再以疏调三焦方法。 黄芪30克，荆芥6克，苏叶10克，生地榆10克，炒槐花10克，丹参10克，茜草10克，青陈皮各10克，木香6克，焦三仙各10克，水红花子10克，大腹皮10克，槟榔10克，大黄3克，七付 【四诊】 胀消纳增，夜寐梦多，脉象濡滑，按之弦数，舌白苔腻，时觉心烦，肝经郁热未清，再以前法，参以清肝方法。 柴胡6克，黄芩6克，川楝子6克，荆芥6克，防风6克，生地榆10克，炒槐花10克，丹参10克，茜草10克，炒枳壳6克，竹叶茹各10克，焦三仙各10克，大腹皮10克，槟榔10克，大黄3克，七付 【五诊】 药后眠安梦减，大便日二三行，小便如常。唯觉疲乏，余症全安。近查肌酐为3，2mg／dl.尿素氮28mg／dl.尿蛋白土。脉象濡软，舌白苔润，继用前法进退。 荆芥6克，防风6克，苏叶10克，白芷6克，生地榆10克，炒槐花10克，丹参10克，茜草10克，茅芦根各10克，焦三仙各10克，大腹皮10克，槟榔10克，大黄3克，七付 后以上方加减，续服三个月，并以控制饮食，每日运动为配合，肌酐、尿素氨恢复正常水平，尿蛋白保持在士～+之间。 【按】：糖尿病继发肾炎肾衰，治疗较为困难。因为糖尿病屑气虚者多，肾炎肾衰则为郁热。补气则增热，清热恐伤气，故为两难。本案即是其例，其水肿的发生，既有气虚不适的一面，又有湿热蕴郁的一面。赵师在治疗中采服两顾之法，一方面重用黄芪补气，另一方面群集疏风化湿、凉血化瘀、利水消肿之品，使补气不碍邪，祛邪不伤正澈投之即收消肿之效。其后数诊，在大法不变的前提下，随症治之，如搔痒加地肤子、白鲜皮、草河车；腹胀满加青陈皮、木香，焦三仙；夜寐梦多加柴胡、黄芩、川楝子、竹叶茹等，药随症变，症随药消。既以不变应万变——其基本治法始终如一；又有应变之变——有是症则用是药。体现了在把握病机的前提下的辨证论治精神。这就是赵师独到经验的精华。 |
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