（图片来源于网络） 案例回顾 患者，男，22岁，因“腹泻3天”来急诊就医，诊断“急性胃肠炎”，医生A给予常规补充电解质液以补充体液。医生医嘱NS250ml+10%氯化钾10ml静滴。患者拿药时，急诊药房发现医嘱错误，在医嘱单上手写修改NS250ml+10%氯化钾7ml静滴。 患者在急诊输液室窗口登记后，护士B按照电脑医嘱打印输液条码及输液巡视卡，医嘱依旧显示为NS250ml+10%氯化钾10ml，配药护士C在配液过程中，按照输液条码所显示的剂量配制。 一小时后，大厅巡回护士D换液时发现输液条码显示NS250ml+10%氯化钾10m，询问配药护士C才得知其是按照输液条码剂量配制的液体，及时发现错误。此时，巡回护士试图更正错误并向患者家属解释原因，患者家属情绪激动，严重不信任医护人员并引发投诉。 看到这里，你知道下医嘱的医生和配药的护士错在哪儿了吗？ 其实，作为医护人员，甚至在我们在校学习期间都应该知道：钾盐浓度不超过0.3%，严重时可引起心脏骤停的这条医学常识。这个案例由此引起笔者的若干思考。 思考一：何为静脉补钾？ 简单来说其实就是由于各种原因（钾摄入不足，钾丢失过去，钾转入细胞内）导致体内血钾浓度低于3.5mmol/L，通过静脉输液途径来补充血钾浓度以维持钾的诸多生理功能（参与细胞新陈代谢，维持神经肌肉组织兴奋性等）。 思考二：为什么需要静脉补钾？ 低钾血症是临床最常见电解质紊乱之一，，严重时可导致四肢瘫痪，心律失常，呼吸肌麻痹，心电图显示室性期前收缩，室颤等严重的临床症状，所以此刻就需要短时间内快速纠正低钾血症，进行及时有效的急救和护理。 思考三：如何进行静脉补钾？ 急诊治疗：10%氯化钾加入生理盐水500ml进行静脉滴注，钾浓度不超过0.3%，滴速度不超过60-80滴。但近年来有学者在研究静脉高浓度补钾的可行性，因常规补钾远达不到机体所需，且钾离子自细胞外转入细胞内需要一定时日，对于危重病人的抢救显然不太适合。 有研究报道显示：补钾后血钾水平的升高与补钾前的血钾水平呈负相关，这就使机体在严重低钾血症时能够于短时间内接受大剂量静脉补钾而不至于使血钾水平迅速升高到危险水平。实验研究表明，导致致命性室性心律失常的血钾值并不取决于钾输入的多少，而取决于瞬时通过心脏的血钾浓度。静脉高浓度补钾应根据病人的血钾浓度给予不同的补钾浓度，对血钾≤ 2.5 mmol/ L、2.5 mmol/ L～ 3.0 mmol/ L、3.1 mmol/ L～ 3.5 mmol/ L、3.6 mmol/ L～4.0 mmol/ L者,应分别给予4%～ 5%、3%～ 4%、2%～ 3%、1%～ 2%的浓度补钾，但大多数补钾浓度都控制在5%以内。 思考四：静脉补钾有哪些途径？ 1、一般采用外周静脉或中心静脉补钾，其优点是能迅速提升血清钾水平，防止低钾对心肌应激性及血管张力的影响。但值得注意的是，静脉补钾必须同时输入一定量的液体，会增加心脏负担，甚至导致心衰，而且会导致静脉炎及疼痛的发生。 2、目前，微量泵解决了上述问题。微量泵静脉推注补钾在不增加液体量的情况下，高浓度的钾匀速进入体内，不会增加心脏负担，避免了大量突然输入高浓度钾导致的高钾血症的危险。 思考五：静脉补钾有何原则？ 1、绝对禁止静脉推注钾，防止导致心脏骤停。 2、见尿补钾，一般以尿量超过40ml/h方可补钾。 3、总量限制：补钾量为氯化钾3-6g/d。 4、控制补钾速度：不宜超过60-80/滴。 5、需超快高浓度补钾时，应专人床边守护，在心电图，血清钾和尿量等严格监护下进行。 思考六：静脉补钾如何正确护理？ 1、心理护理：患者突然肢体瘫软，出现心律失常等症状往往出现焦虑，恐惧心理，此刻我们护士应该向患者解释病情，讲解相关低钾知识，消除患者焦虑心理。 2、预防静脉炎：由于高浓度钾溶液对血管壁的刺激，可导致静脉炎的发生，一般选择大静脉，通常是通过肘静脉、颈静脉及股静脉进行高浓度快速补钾。避免选择下肢浅静脉，因下肢浅静脉血液循环差，回流相对困难，高浓度的钾进入静脉后，不能被快速稀释，可导致钾离子外渗入局部组织，造成细胞损伤，导致化学性炎症。穿刺部位放置热水袋或硫酸镁湿热敷，可减少血管痉挛，改善血液循环，使血管壁张，通透性增高，减轻静脉炎及血管壁损伤，但应注意防止烫伤。 3、静脉疼痛护理：钾离子是致痛因子，进入组织后作用于神经末梢感受器，使其去极化，从而产生疼痛。轻度疼痛患者可以给予可以通过看电视、交谈、听音乐来转移注意力，缓解疼痛，配合治疗。重度疼痛患者安慰病人的同时积极采取调慢滴速，利多卡因热敷。可选择较粗大的外围静脉或深静脉置管，以减少局部刺激，有条件的情况下应尽可能采用微泵法。 4、心电监护：心电图能敏感反映低血钾及高血钾的情况，监测患者心率、心律、血压、呼吸。补钾时注意心电图 U 波、T 波的改变，以及有无心律失常的发生。 5、血气分析及电解质监测：动态观察动脉血气及电解质水平，随时调整钾的用量，这样不仅可避免高钾血症，还可了解酸碱平衡及避免低钙的发生。 6、尿量监测：准确记录尿量，观察肾功能。尿少或肾功能不全者，不能高浓度补钾。尿量不仅有助于肾功能的监测，还可以指导补钾。 思考七：针对本案例的思考 反思本案例，我们护士应该如何从中吸取教训进行整改： 1、科室组织学习静脉补钾相关知识，查漏补缺。 2、发生此次错误还在于接药及配药护士核对不仔细，所以说三查七对制度是所有护理工作制度中最核心的制度，组织科室再次学习强化核心制度知识。 3、将事件上报护理部，请护理部与药房及当事医生沟通，采取有效措施规避类似事件发生。 4、护士执行医嘱前一定要再次核对医嘱，有错误与疑惑及时向医生提出，如是明显错误，医生执意下达错误医嘱护士可拒绝执行并汇报护士长。 5、发生此类错误事件，我们要做好家属解释工作，坦诚表述失误的原因并表示歉意，表达出愿意承担责任的态度，尽量少用专业术语，耐心，细致地解释。遇到患者情绪激动，谩骂，恶语伤人，可不理会，等其平静后再做工作或请医院纠纷调解委员会出面处理。 以上就是由本案例所引发的七个思考。案例虽是一例常规静脉补钾引发的的护理安全事件，却值得我们在平日的医疗护理工作中进行反思和学习。不要因为我们的粗心大意，即便是我们的无意之过也会引发患者的投诉，切不要让我们成为患者眼中的“钾”医生和“钾”护士。 参考文献： 1.朱丽莎.《低钾血症的不同补钾途径及相关护理进展》。当代护士，2012. 2.李蓉,王世平,杨小莉.《静脉高浓度快速补钾的治疗及护理进展》.护理研究》.2009. 工作单位：江苏省东台市人民医院 |
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