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“狗尿”还能引发重症感染，“虾”也在榜单上，那这个罪魁祸首是谁？(文末有奖调研欢迎大家参与) 整理 | 兰蕙 来源 | 医学界急诊与重症频道 最近在《MailOnline》（每日邮报）上报道了一则新闻：18个月大的小女孩赤脚在沙滩上玩耍，不小心踩了狗尿，严重感染到大拇趾差点要被截掉。 图片截取自《MailOnline》网页 小编孤陋寡闻，此前还没听说过有这么毒的狗尿。那这个小女孩到底是遭遇了什么？ 18个月大的小女孩叫Aria McCart，赤着脚在海滩玩得很开心，还弄了一身沙子。孩子的母亲 Amy-leigh Cavanagh帮她洗澡，刚出浴室就发现Aria身体发烫，嘴唇也有些发蓝，小Aria开始哭闹。而这从海滩回来才2个小时，起初孩子母亲以为小Aria只是受凉了。 图片截取自《MailOnline》网页 3天后，孩子母亲发现小Aria跛行，脚上还有创伤，肤色发红。随后小Aria左侧大拇趾开始渗出、化脓，肿胀成原来的两倍大小。 图片截取自《MailOnline》网页 医生告知孩子的母亲，小Aria可能是在沙子和海水中玩耍时，不幸被感染了，但是，目前不能十分肯定孩子究竟被什么感染了，可能是被什么东西咬了，或者是接触了什么化学制剂，甚至也有可能是狗尿，有毒物质通过小Aria脚上的伤口侵入而引发感染。 图片截取自《MailOnline》网页 于是，医生帮小Aria清创，清除脚上被感染的组织，也用了抗感染治疗。住院治疗2天后，小Aria病情好转些，回家了。但是她仍旧走不稳，脚趾无法用力。 小Aria母亲呼吁：不要让小孩赤脚在外面玩耍。（She is now urging people to take care and wear shoes when playing outdoors. ） 小Aria到底是被什么样的病原体感染了？ 海滩、赤脚、伤口、感染……这让小编想到了另一件难受的事情。 最近大明虾“走红”，不是因为美味，而是因为TA“太毒”。 一家庭主妇在清洗大明虾时，被刺伤后突发感染性休克，性命攸关。（详情可见微信：只被明虾刺了一下，64岁大姐面临截肢生命垂危！你也要当心了！） 图片截取自该文章微信
看到这里，你会想到什么？ 别急着往下翻答案，小编也只是猜测，只是希望多提供一些临床思路，还请各位多多指教。 对于感染病例，临床医生不外乎需要解决3个问题：感染灶在哪，病原体是什么，哪个是针对病原体敏感的药物。 但是，这3个问题一点都不简单。很多患者自己都不知道怎么就感染了，局部感染病灶还没发现，就已经进展为脓毒血症了，连药物发挥疗效的时间都没争取到。 为此，小编特意从数据库挖出了一份典型的病例报道。 （太长不看版，可只看重点！） 患者男，63 岁，2016 年 9 月 11 日晨起畏寒发热，伴恶心呕吐1次，体温39.3℃，下午2时出现左前臂局部红肿、疼痛，水泡。夜间发现右侧大腿内侧红色皮疹，伴疼痛，无明显瘙痒。当即给予布洛芬退热，舒普深抗感染等补液支持治疗。 发病后迅速出现肝肾功能损伤，血小板下降，并伴有休克。本院拟“休克待查”收住院。 入院查体显示：右小腿及足背肿胀，可见散在水泡；肿胀部位皮温较高，双腿散在瘀斑，右侧为甚；右脚背及脚趾稍感麻木，轻触痛。 入科后完善血培养、创面培养等相关检查，给予比阿培南针联合达托霉素抗感染。 9月15日患者创面和血培养检出创伤弧菌，更改抗生素为哌拉西林/他唑巴坦联合莫西沙星针抗感染。 9月18日行左前臂切开减压术。 9月19日脓液培养及血培养：培养7d无细菌生长。 9月20日监测降钙素原为0.36 ng/ml，白细胞计数为4.4×10^9/L，红细胞计数为 2.14×10^12 /L，血红蛋白为 75g/L，血小板计数为89×10^9 /L。 9 月22 日体温37.8℃，患者诉左前手稍有肿胀，VSD 负压引流器引流在位，引流出黄色脓液。查体显示：生命体征平稳，肿胀部位皮温较高，双腿散在瘀斑，右侧为甚，体温仍有反复，感染控制欠佳，加用替加环素治疗。 10月17日查体：左手指末端动脉搏动，无疼痛，皮肤肿胀，发白，温度正常，左手 VSD 引流，引出少量鲜红色液体。生命体征平稳，胀部位皮温较高，患者拒绝在本院继续治疗，要求出院。 为什么在这里讨论创伤弧菌？ 创伤弧菌只能在盐度为0. 7%～ 1. 6%、温度 > 20 ℃的水中生长。目前认为海水、牡蛎等贝壳类海生动物是创伤弧菌感染性疾病的主要传播媒介。
其感染途径分为肠道感染和肢体局部感染。 前者以生吃牡蛎等海鲜为主，由肠道感染所引起 ，表现为原发性创伤弧菌性败血症；后者经过肢体破损创口、海鲜刺伤肢体接触海水 ，为肢体局部的皮肤、肌肉坏死等 ，感染往往从下肢开始，继而迅速发展为败血症。 创伤弧菌感染有多凶险？ 创伤弧菌脓毒血症的潜伏期为24-48h，平均死亡时间为4.3d(1-20 d)，大多数在入院 48 h内死亡，病死率最高达 56.0%-66. 7%。 临床上该如何诊断创伤弧菌感染？ 创伤弧菌脓毒血症早期临床诊断主要依据 ① 24-48 h内出现皮肤、肌肉损害：开始下肢足背或小腿剧烈疼痛、肿胀、皮肤局部片状红斑与瘀斑、血疱伴渗出、坏死等蜂窝组织炎、坏死性筋膜炎、肌炎等 ，小腿病变数小时内进行性加重 ，迅速扩展到大腿。 ②大多24-48 h 内出现低血压或休克 ，迅速出现 MODS的症状与体征。 ③ 4-11月份发病，急性发热，可伴腹泻、恶心、呕吐、腹痛、呼吸困难等。 ④有长期嗜酒或慢性肝病史 ，或有慢性肾衰竭、消化性溃疡、滥用甾体类激素、器官移植等基础疾病史。 次要依据 患者为生活在海边的渔民或农民，发病前 1周有生吃牡蛎等海鲜史，或肢体有创口、海鲜刺伤并接触海水史。 凡符合①～ ④点 ,可作出创伤弧菌脓毒血症的早期临床诊断。 血疱液、血液或组织液培养出病原菌可作出准确诊断。 创伤弧菌感染怎么治？ 早期临床诊断是提高生存率的关键 ：对那些近来有生吃海鲜史，出现发热、皮肤损害或低血压的患者，临床医师要高度警惕发生创伤弧菌脓毒血症的可能。 文献报道：早期联合抗菌药物（可根据药敏结果）治疗，结合早期外科手术治疗下肢创伤弧菌感染所致脓毒血症有显著的疗效。 PS：小Aria是在海滩上玩，未穿鞋，随后发现其脚上有伤口；大姐是手被明虾刺伤后，有出血。小编以为是海水中的创伤弧菌，侵入其伤口，引发的感染。两名患者伤口暴露后突然发病，从肢体局部感染快速进展至全身感染，符合创伤弧菌感染的临床表现，只是，缺少微生物培养结果。 |
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