2017-8-15李昱昊老师讲解五苓散加减化裁

大家好，又到上课时间了。
今天我们开始学习《张仲景方证化裁全解》的五苓散加减化裁。) I% n8 ^: S/ \$ G4 ^
经方用药首重寒热，我们先看图来回顾下各药性所司。

相关知识前面的讲解中已经运用了许多次，接下来也得用。回顾完我们再看五苓散的组成和服法。
【五苓散】4 y  d; W2 f' c* A: S' P/ g$ q
猪苓（去皮） 白术 茯苓（各十八铢 12克） 泽泻（一两六铢 20克） 桂枝（半两 8克）( A6 a" W. M2 c# V6 H) T/ n
上五味，为散，白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。
五苓散制剂取用时所用的“方寸匕”，是一种量取药末的器具，也作体积单位，一方寸匕约等于2.74毫升
盛金石药末重约2克，草木药末重约1克。我们临床取1—2g即可。! M8 G% H% @7 A: z  f
“白饮”是白面汤，不放油盐就用清水煮出的那种。0 m9 E. _/ K" ~/ i
临床就用温开水送服也可以。
后文还嘱要多喝热水，发点汗，1 U5 ?# f  C5 _, `, D) s. x: x
如桂枝汤法那样调养将息（喝热粥，添衣盖被取微汗，注意饮食宜忌等）3 K. u# J4 U: A) i4 ]
这主要是针对有外感证未解的情况，需要取微汗以解表。+ ]0 S( U' a, Z* n2 q5 q
临床我们要视具体情况开医嘱，若是没有外感参与的内伤病，用五苓散则不必强求“汗出愈”。; f- \  f) p5 P' Z- s
五苓散方在临床是很常用的，也在仲圣先师的遗论中被反复提及。" r$ ~7 N. M  z+ A8 [  i
这个方能够表里同治，所以外感病合并传变或误治后出现的变证，又或是没有外感参与的内伤病，都可能有它的“用武之地”。
下面我们来解析一下这个方子。/ ~. q$ M+ S$ a# R+ T) J% ]! Z& s
刘志杰经方解析法之三才解析法：0 ~! _; H* j" p+ X( h
阳性药：白术3（温 辛甘滋微苦）  桂枝2（温 辛甘滋）
平性药：茯苓3（平 甘淡）  猪苓3（平 甘淡）( P. x1 C5 Z4 n% k8 W+ N+ [
阴性药：泽泻5（凉 咸）" h' y1 [9 ~" {7 x/ ]
单看五苓散中的温性药和凉性药效力难分伯仲: \8 |3 r# e$ p5 s. ]7 |+ |
这时我们把眼光放到两味平性的甘淡药上，甘淡渗湿而助阳，阳性药得此助力则胜过阴性药
这就确立了本方的主旋律：对治凉滞多烦温少之阴痞证。  o/ i+ M$ G. e5 P
汉传经方框架中阴痞证可以分成四大类，大家一起来回顾下这个图。

对照此图我们探究下五苓散的归属。
五苓散在汉传经方的框架中，对应的是“滞多烦少”这一格6 C* J$ ^) }% S4 _; c" ?
对治五证中的阴痞证，属于阳旦类方。8 y2 \3 c# s( ^1 L8 j
从六纲来讲，它对治“属厥阴病”。
“属厥阴病”不同于“厥阴病”，它的概念大家可以复习《伤寒论类编补遗》第166条和第206条后的详解。
这些基础前面反复讲过，我们要温故而知新。% u" E0 M4 W/ c8 P, O. Y5 f
对治滞多烦少之阴痞证的五苓散，以温性药为君臣
其中白术和桂枝药量为3比2，故白术为君/ C0 O2 y, z+ f! L. o) [% E
沿此思路我们继续解析! w0 p! _& @4 k7 d7 |0 O5 w
刘志杰经方解析法之四象解析法：& K8 T9 H5 H' o  W: n) g4 T
君药：白术3（温 辛甘滋微苦）
臣药：桂枝2（温 辛甘滋）
佐药：茯苓3（平 甘淡）  猪苓3（平 甘淡）
使药：泽泻5（凉 咸）  - `9 ?7 Q0 {" E6 t3 ?7 ~' _1 e7 Y5 |
君臣佐使确立，接下来看药症。) }' d4 i* _- ?$ E+ M3 h
君药：" e( _, h/ W9 \( {4 f5 _
白术  温  辛甘滋微苦
《本经》主治风寒湿痹、死肌、痉疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服轻身、延年不饥。/ `" L8 ~% c4 _/ ^* C# r- _% p- B
君药白术能宣散温通、涌泻各种病理产物，对治表里病位的凉滞证。' _# w- Q6 o, w- H% a5 {) W& G0 \
它能化水饮为津液，
因此古医家用它“消痰水”的同时也用它“益津液”（《名医别录》）。% o* [; k/ E3 _  k; O
临床上，常见有水饮盛者，会口干甚至是口渴，就是水饮不化津液造成的。
五苓散证的“渴”正是如此。
越喝水，水饮越盛，津液越是不能生成，
形成了恶性循环。" B: M) R# H) Q6 O1 x
而白术，则专门能解决这个问题。1 j5 B7 P% r1 e
值得注意的是，经方用白术，都是生用。
若是炒制了，它就不再具有甘滋津液的作用，而是燥津液了。) M  \& w/ i3 x
五苓散尤其应当注意用生白术。4 j; ~! G2 ?/ q: |3 ]
白术针对的病理产物主要是痰饮和食积，旁及理气，+ {- Y% D5 S" ^- y6 V3 q
还能活下焦血，是个“多面手”。
五苓散证的“水痞”，就需要白术和泽泻配合对治* Z3 I8 |3 M, T! G% ]4 E9 w
其中白术对治的是凉滞的痞结，
而五苓散证的“水痞”是水热互结的阴痞证（滞多烦少），需要君使合力对付。/ `+ I& l8 f) P
臣药：
桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝性温，辛温发散，能祛除外感风寒湿邪和气滞& U: g7 o. g, H0 ^
对治表里病位的凉滞
它能通过发越而使气得旁流，减轻急速的冲逆。* w! C; ~3 }  `
桂枝还有甘滋津液的作用，也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。. `: n3 {! s: T8 J
佐药：5 h$ c" T# a  T. G
茯苓  平  甘淡" D* ]1 B% n# z* B6 {8 |# Q
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。3 I* l; i& e  X9 ?2 @9 Q
茯苓利小便去水饮，也能化水饮为津液来缓解“口焦舌干”。- y9 n! g/ _, _
它能降逆止咳喘，对治心下痞结冲逆。
有别于桂枝的发越降逆，茯苓是通过利水饮来降逆的。6 k  @7 Q4 {8 Z3 \$ {; }. r
水饮不化，会出现喘呕眩悸四大水饮上逆症，茯苓可以辅佐君臣去解决。) U0 u# Q) D. e. Y
经方用于入药的茯苓，是赤茯苓。- I  L6 G% F$ ~6 Y* u
猪苓  平  甘淡" Z: I& V3 P" F- [
《本经》主痃疟，解毒，蛊疰不祥，利水道。久服轻身耐老。1 s4 ^* n( }0 ^! M2 u6 b/ Q7 a
师曰：这个药，也是散结聚而利水道的。是太阴阳明两家的药，直接就消水的，不过表现的不猛烈而已。猪苓，还有个功效，就是发散，不但散结聚，还发汗的。把水从小便、汗液清除，表里分消。
猪苓这味药利水饮，也能发汗开腠理，5 Z0 ]. \0 ]6 a6 C: h6 T
还可以散结聚，也是表里皆入。
使药：
泽泻  凉  咸# r9 V2 D) e7 }: s& Y6 A4 U, s
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。, K% g; t  `0 S2 ~7 T( m
泽泻性凉，针对的是烦温的水饮，也是表里皆入，7 R9 G- q" E, \; A* s
不仅能涌泻祛除里病位的水热互结，也能入表排除水湿和外感病邪。8 G, P! c4 l% n2 T. h
泽泻也要注意生用。炒了，就没有咸味了，会影响疗效。% I8 z4 \( p0 j$ g) w4 T0 p
讲到这，想必大家留意到了，很多药是表里皆入的，9 b: G1 v& L3 E* v
由它们组成的经方也是如此。
基于这个认识，我们想想五苓散方后服法，取微汗以求病愈的做法，是不是很针对外感表证未解的情况呢？/ U% Y0 H+ {( R3 x
无论是外感表证合并传变后，还是误治后，只要有外感表证未解的，出现五苓散证，用此方是不是应该遵循这个服法？7 N8 a) p6 P0 A6 p) @
如法将息. X/ M- Z, {1 @/ U/ m7 m
则白术、桂枝、泽泻、猪苓以恰到好处的力度，
将外感风寒湿邪、水饮、气滞等从汗孔宣泄祛除；3 j+ E. L2 n  k( O4 M: [! s
同时在里病位也发挥着降逆，散痞结，利水饮，助气化益津液，清热除烦解除水热互结等作用。
如此一来，条文所述的发热汗出，头身疼痛，恶寒，2 R# g! [" I7 {) _8 r
小便不利，口渴欲饮不多饮（甚者水入则吐），脐下悸，吐涎沫而癫眩，烦躁，心下痞满等症自然得以缓解。. W& Y% @( ^6 s3 h, S
再看个思考题：
这正是经方用药的微妙之处，& A; [  e; j3 y4 P
这里就不讲了，留给大家课后思考吧。
药症就说到这，下面看下条文。/ T. }5 S( a9 r9 x7 t9 X
先回顾下《伤寒论类编补遗》五苓散证条文中具代表性的七个——
249、太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。渴者，宜五苓散。如其不下者，病患不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也，渴欲饮水，少少与之，但以法救之。麻子仁丸主之。（原宋本244，补遗修正）
265、脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散，利小便发汗。（病可发汗证篇）) ?* k- _! s5 S$ |* Y
266、伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（宋本73）
267、中风，发热六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（宋本74）% y+ k, x% X, F
320、太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。（宋本71）" D9 |. l8 I% D6 b( U: Z1 _
321、发汗已，脉浮数、烦渴者，五苓散主之。（宋本72）
323、病在阳，应以汗解之；反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，身热、皮粟不解，欲引衣自覆；若以水噀之洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗则烦；意欲饮水，反不渴者，服文蛤汤；假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法；若不瘥者，与五苓散。（原宋本141，《补遗》修正）
388、本下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。（宋本156）
是八条，前面说错了
此八条中列举的症状都在上一轮课程《类方讲伤寒》中依条文逐条详解过，
脉浮”、“发热汗出，复恶寒”——典型的太阳外感病，有汗出的多为太阳中风证参与。六纲：太阳外感中风。
五苓散证的发热，临床可见外感表证发热汗出，伴随阳明里热而渴，但这个里热往往不甚，整体是滞多烦少的病机，条文表述为“微热、消渴”。
“小便不利”、“渴欲饮水，水入则吐者”——太阴水饮盛而不化津液的口渴，特点是欲饮不多饮（甚者水入则吐）；小便不利这里辨为属太阴，至于是否有阳明热参与，临床对此需详问小便的色、量以及排尿感以细辨。六纲：太阴。- s9 o" u( I- R
“渴而口燥烦”、“微热、消渴”——据条文描述，或因过度发汗，或因表证误下，导致津液耗伤，饮水不化而又内生阳明热，水热互结，进一步妨碍津液疏布代谢。临床须注意观察舌脉，有的患者述口燥烦而干、口苦、烦渴，但看舌象其舌面水滑而非干燥，有热象的话就要考虑水热互结了。六纲：太阴、阳明。/ A" R0 [! G, a3 e6 |# Z
“心下痞”、“水入则吐”——此据条文之意多为误下后水热互结于中上焦的症状表现。六纲：太阴、阳明。
“汗出而渴”、“发热六七日不解而烦，有表里证”——把上述症状综合到一起分析，五苓散方证所针对的正是表有太阳外感证不解，里有水热互结的太阳太阴阳明合病。仲景对此言简意赅，“有表里证”嘛。前面分析了药症，是不是正对治这个“有表里证”的？
这些条文表述的都是外感病合并传变或误治后，3 @- y0 }! m0 q/ a4 {7 A. g7 I
可以考虑用五苓散作主方。
五苓散原方可以对治其中凉滞多烦温少的情况+ R1 i- h/ \$ k
如果烦多滞少，或是有寒饮证参与，又或者病理产物并非水饮为主，则需要加减化裁来对治。3 G( X" v, {6 W# B0 \* R  w% k
例如，临床见到患者有部分五苓散证的症状，但整体病机以燥热为主，凉滞为次，则需要在五苓散的基础上加寒性药症对治，也可以考虑用五苓散与某个朱雀类方合方化裁对治。
五苓散证的常见症状，可见太阳外感病常见的发热、恶风寒，汗出等；; R/ K4 P# U2 q, u; B
也可见太阴水饮盛而不化津液的口渴、欲饮不多饮（甚者水入则吐），小便不利等；$ L% B9 Z8 }. e1 x8 l( ~! c( v. w' F
还可见阳明热的烦躁，以及水热互结所致的心下痞等症。
这里我们不妨思考一下，0 o9 \/ w* J' @7 s$ \
除了发热、恶风寒，汗出，太阳外感病常见的症状还有“头身疼痛”，五苓散能兼顾吗？
带着思考我们来看接下来的条文：
“霍乱已，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。（原宋本386，《金匮要略增补》修正）”& X4 Q; h$ S* {! k" {$ l/ ^; y$ G
这条恩师在《金匮要略增补》中修正过，讲的是外感霍乱病急性期已过，吐泻的症状缓解，转而以太阳外感症状为显。
条文表述的很清楚，“头痛发热，身疼痛”也在五苓散的对治范畴内。2 K' @1 T& d+ H! v8 B/ n5 W6 |1 J
其实啊，经过前面的药症分析我们就足以得出此结论了，表位的风寒湿痹，五苓散中可是有好几味药能针对的。
接下来我们再思考一下，% K/ }3 G+ ?7 r- _$ o9 q2 L
先前列举的八个条文中关于太阴水饮盛突出强调了“小便不利”和不化津液的“口渴”症状，

那么若是见到其它太阴水饮盛常见症状如咳逆、呕、吐涎沫、眩晕、悸等呢？
再看下这个条文：! F9 f6 y8 X6 L4 {" a
“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。（《金匮》）”
此处引用师父在《金匮增补》里的讲解，师曰：这条，说的就是狭义的“痰饮”病。瘦人，脐下，小肚子悸动，是肠间有水饮不化。肠间有水饮，会影响饮食精微吸收疏布，肌肉不得所养，故而消瘦。这个肠间水饮上逆的很厉害，上冲脑部，会眩晕跌倒，吐痰涎白沫。这个肠道有毛病，就会影响人的神明……记住，“阳明谵语，太阴癫眩”……这个方子，表里通透，而这条没有表证，桂枝的作用，就是发越而降逆，桂枝就是入表和上焦，发越而降逆，表里分消水邪，因此，临床运用很广，尤其是有些人，没什么大毛病，就是晨起有些眼睑微肿的，可以吃点。喝酒喝多了，也可以吃点。甚至有眼袋的，也可以吃点，很平和。用西医的话说，是调节水液代谢的。中医来说，就是化水饮为津液。
这条，从条文表述看，是没有外感参与的内伤病，
用五苓散不必强求发汗。1 g( r( H" X8 v4 f9 }
这里用五苓散，需要细辨病证的寒热。
若是没有热证参与的纯太阴病，则考虑去掉泽泻，用等量的椒目替代。
正所谓“知犯何逆，随证治之”，经方论治皆当辨证。

上述条文都没提及“咳喘”的症状，

而临床外感中风或伤寒，又或是里位的水饮上逆，都常见咳喘症状，这时五苓散还能对治吗？

前面的药症分析已经给出了答案，故此不赘述。

总结下五苓散证。

五证：阴痞证（凉滞多，烦温少）

六纲：太阳太阴阳明合病，属厥阴病。

常见症状：发热汗出，头身疼痛，恶寒，小便不利，口渴欲饮不多饮（甚者水入则吐），脐下悸，吐涎沫而癫眩，烦躁，心下痞满等症。

常见体征：脉浮数或沉弦，舌淡胖齿痕苔黄等。

这里常见症状还是依条文罗列的，

五苓散证的适应症还有不少，大家临床可以依《神农本草经》药症广用。

今天还有时间，那么这里我们再学习一则医案。

这个医案是《刘志杰师徒经方医案集》收录的师父医案之一，我们今天用《刘志杰经方辨治法式》来规范讲解。【活跃】湖北-李昱昊-汉传讲师(369436008)  21:27:24

（二十六）糖尿病尿酮案

《刘志杰经方辨治法式》

1搜集全部症状和舌脉体征

寇某，男，42岁

初诊日期：2010年4月20日

病史简要：患糖尿病3年余，发现后，直接接受西医常年胰岛素注射治疗。病人酗酒，日量达一斤以上，饭量不多，常年熬夜。近半月来，感觉周身不适，经检验，尿酮阳性，空腹血糖23.9mmol/L，尿蛋白（+++），经朋友介绍来诊。

刻诊症见：周身极度乏力，口干不渴，饮水多则欲呕，尿深黄频数，便干，舌绛红，苔黄腻，脉浮大有力。其他自述无异常。

这个病人，没有太多的自我感觉症状。这类接受西医常年胰岛素注射治疗的患者，不少如此。

2辨六纲，求病位和病理

阳明太阴并病，属少阳病。

3定五证，求寒热轻重

阳痞证（燥热多，凉滞少）

刚才我们分析条文的时候，我举的那个“临床见到患者有部分五苓散证的症状，但整体病机以燥热为主，凉滞为次”的情况

与此案对应

患者“口干不渴，饮水多则欲呕，苔腻”，即是水逆的五苓散证

但整体来看，“尿深黄，便干，舌绛红，苔黄，脉浮大有力”，这是一派阳明燥热

整体病机是燥多滞少的阳痞证

4明病本，求病理产物

血、饮、食病本。

5知类方，确定选方范畴

阴旦类方

6抓主症，求君药

该患者的主症是燥热证下血液里面的瘀浊

包括过高的血尿酸、尿酮、肌酐、血脂、血糖等各种病理性代谢产物这里适合选用黄连药症前面讲白头翁汤的时候，

刘卫红师姐对黄连药症讲得非常详细黄连  大寒  咸苦

《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠辟腹痛下利，妇人阴中肿痛，久服令人不忘。

《别录》五藏冷热，久下泄澼脓血，止消渴大惊，除水利骨，调胃厚肠，益胆治口疮。

【活跃】湖北-李昱昊-汉传讲师(369436008)  21:42:31

大家可以去论坛看前面的课件复习黄连对于热性的“糖尿病”，大量使用，降糖迅速。一般用60-120克左右。7立兼症，求臣药

大黄，黄芩，赤芍，生地，泽泻。时间有限，就不一一展开药症详解了，请大家参看前面“大黄黄连泻心汤加减”等课程的相关知识体悟。8固中气，求佐药

猪苓，茯苓。这个刚讲过，也不重复了9夹杂症，求使药

白术，桂枝。10遴选对治方，求方证基本相应整体病机以燥热为主，凉滞为次，有部分水逆的五苓散证，可以考虑用五苓散与某个朱雀类方合方化裁对治。这里遴选出：三黄泻心汤合五苓散。11按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应

加大黄连用量，加用赤芍、生地药症。12确定处方，完成辨治

黄连80g，黄芩30g，大黄10g，赤芍40g，

生地黄60g，泽泻60g，猪苓15g，茯苓40g，

白术40g，桂枝30g

4付，水煎服。二诊：2010年4月26日。

刻诊症见：全部症状显著缓解，舌红，苔薄黄，脉浮滑。

处方：原方4付继服。三诊：2010年5月8日。

刻诊症见：药服完后，全身症状基本消失，去医院检查，尿酮阴性，血糖6.9mmol/L，尿蛋白（—）。尿黄，淋漓不尽，舌红，苔薄黄，脉浮缓。

处方：原方4付继服。

今天的课就到这里。感恩师父，感谢大家。

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