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第五章循环系统疾病用药   一、抗高血压药分类及作用特点 （一）一线降压药分类(5大类) 1.利尿剂 2.β受体阻断剂(第三节)——XX洛尔 3.钙通道阻滞剂(第三节)——XX地平 4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)——XX普利 5.血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)——XX沙坦 第一亚类 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 一、药理作用与临床评价 常用：卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、雷米普利等。 (1)机制： ①抑制血管紧张素转换酶的活性，抑制血管紧张素Ⅰ转换成血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ); ②同时作用于缓激肽系统，抑制缓激肽降解。 扩张血管，降低血压，减轻心脏后负荷，保护靶器官功能。 ★是唯一具有干预RAAS和激肽释放酶激肽系统的双系统保护药。 (2)改善左心室功能，延缓血管壁和心室壁肥厚。 (3)扩张动静脉，心脏前负荷降低。可缓解慢性心力衰竭的症状，降低死亡率——全部心力衰竭患者，均需应用。 (4)调节血脂和清除氧自由基。 (5)保护肾功能，但又可能引起急性肾衰竭和高钾血症。 (二)典型不良反应 1.常见——长期干咳(约20%)； 2.血管神经性水肿 3.血肌酐和尿素氮及蛋白尿高； 4.胸痛、上呼吸道症状(鼻炎)； 5.味觉障碍(有金属味)； 6.首剂低血压反应。 7.补充——高血钾。 [小结----ACEI类药] 普利护肾又降压，治疗心衰顶呱呱。 不良反应常咳嗽，首剂出现低血压。 鼻炎胸痛又水肿，闻到金属高血钾。 (三)禁忌证 1.双侧肾动脉狭窄者 2.高钾血症 3.有血管神经性水肿史者 4.妊娠期。 （四）药物相互作用 合用阿司匹林作用超过单一用药，留钾利尿药如螺内酯可加重ACEI高钾血症，排钾利尿药如氢氯噻嗪可拮抗ACEI高钾血症。 二、用药监护 (一)注意首剂低血压反应 (二)注意监护肾毒性 1.用药初始2个月血肌酐可轻度上升(升幅<30%)不需停药。如升幅>30%～50%，提示肾缺血，应停用。 2.血钾升高到>6.0mmol/L或者血肌酐增加>50%或高于265μmmol/L(3mg/dl)时应停用。 3.避免同时使用含钾盐的食盐替代品。一般也不与留钾利尿剂合用。 (三)监护血管紧张素转换酶抑制剂所引起的干咳 阿司匹林、铁剂、血栓素拮抗剂能减少咳嗽发生。 第二亚类 血管紧张素Ⅱ受体阻断剂 一、药理作用与临床评价 (一)作用特点 包括：缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、氯沙坦等，以及复方制剂，如氯沙坦氢氯噻嗪、厄贝沙坦氢氯噻嗪等。 1.机制：血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)通过拮抗血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合——舒张血管发挥降压作用。 2.ARB主要作用： (1)降压。 (2)减轻左室心肌肥厚。 (3)肾保护。 (4)脑血管保护。 2010年中国高血压治疗指南推荐——ARB尤其适用于伴随糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、ACEI所引起的咳嗽患者。 3.除了降压，ARB还可以： A.降低糖尿病或肾病患者蛋白尿 B.促进尿酸排泄 C.改善胰岛素抵抗 (二)禁忌证、药物相互作用、用药监护参考ACEI 第三亚类 肾素抑制剂——阿利克仑 一、药理作用与临床评价 (一)作用特点 直接抑制肾素——降低肾素活性、血管紧张素Ⅰ和Ⅱ水平。 (二)典型不良反应 严重低血压、皮疹、高钾血症。 (三)禁忌证 严重肝或肾功能不全者、肾动脉狭窄者、肾病综合征者、肾性高血压患者。 二、用药监护 (1)宜餐前服用或进食低脂肪食物。 (2)对糖尿病患者，若与ACEI联合应用可致高钾血症发生率增加。 第四亚类 其他抗高血压药 一、药理作用与临床评价 (一)作用特点 1.利血平——交感神经末梢抑制剂。 轻度降压，作用缓慢而持久。 缺点——单用疗效不佳、停药后有反跳现象、不良反应显著。 与双肼屈嗪、氢氯噻嗪等组成复方制剂——轻、中度早期高血压。 2.可乐定和甲基多巴——作用于中枢神经系统。 激活血管运动神经中枢α2受体，减少交感神经冲动传出——降压。 3.硝普钠、肼屈嗪——血管扩张药。 ①硝普钠——对小静脉、小动脉和微静脉均有扩张作用，但静脉强于动脉; ②肼屈嗪——仅扩张小动脉。 作用时间很短，必须静滴。 4.哌唑嗪、特拉唑嗪——阻滞突触后膜α1受体。 减轻前列腺增生，改善胰岛素抵抗。 [一句话总结其他降压药] 1.利血平——抑制交感神经末梢递质释放——不能用于溃疡患者(后述); 2. 可乐定和甲基多巴——激活血管运动神经中枢α2受体;甲基多巴——妊高——首选。 3.硝普钠、肼屈嗪——直接舒张血管平滑肌——危象/急症。 4.哌唑嗪、特拉唑嗪——阻滞血管平滑肌突触后膜α1受体——前列腺增生。 第一亚类 羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 (他汀类)——降低LDL-ch（高密度脂蛋白胆固醇）作用最强。 一、药理作用与临床评价 (一)作用特点 竞争性抑制羟甲基戊二酰辅酶A还原酶(HMG-CoA还原酶)，降低血总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-ch)和载脂蛋白(Apo)B，也降低三酰甘油(TG)，轻度升高高密度脂蛋白(HDL-ch)。 他汀类是现有调脂药物中降低低密度脂蛋白(LDL-ch)作用最强的一类。 还具有： (1)对抗应激。 (2)减少心血管内皮过氧化。 (3)稳定或缩小动脉粥样硬化的脂质斑块。 (4)减少脑卒中和心血管事件。 (5)抑制血小板聚集。 (6)改善胰岛素抵抗。 多种作用——抗动脉粥样硬化药。 【两个细节】 1.具有广泛的首关效应，生物利用度不高。 2.适宜晚上给药（阿托伐他汀给药时间不受限制） 3.“6规则”----在标准剂量的基础上，剂量增加1倍，LDL-ch降幅平均仅增加6%，但不良反应增加。 (二)典型不良反应★ 1.肌毒性——肌痛、肌病、横纹肌溶解症; 2.肝毒性——肝脏转氨酶AST及ALT升高。 3.胰腺炎、史蒂文斯-约翰综合征、多形性红斑、大疱型表皮坏死松解症。 记忆——他常吃鸡肝，容易得高脂血症。 (三)禁忌证 (1)胆汁郁积和活动性肝病、 (2)肝脏转氨酶AST及ALT持续升高者。 (3)妊娠期。 二、用药监护 (一)严格遴选适应证——四类人群： (1)确诊动脉粥样硬化性心血管病患者。 (2)原发性LDL-ch≥4.9 mmol/L。★ (3)40～75岁、LDL-ch1.8～4.9 mmol/L的糖尿病患者。 (4)10年动脉粥样硬化性心血管病风险≥7.5%者。 (二)定期监测血脂和安全指标 肌：肌磷酸激酶(CK)大于正常值10倍以上 肝：(AST及ALT)大于正常值3倍以上 ——停药。 (三)联合用药时宜慎重 与烟酸、吉非贝齐或贝特类合用，可使横纹肌溶解和急性肾衰竭的发生率增加。——监测肝毒性和肌毒性。 (四)掌握适宜的服药时间 提倡晚间服用——肝脏合成脂肪峰期多在夜间。 (五)注意肝酶代谢的差异 普伐他汀——适用于肝、肾功能不全者。 三、主要药品 辛伐他汀 阿托伐他汀 氟伐他汀——18岁以下不推荐使用。 瑞舒伐他汀 第二亚类 贝丁酸类药 一、药理作用与临床评价 (一)作用特点 是降低TG（甘油三酯）——首选 适应证——高TG血症或以高TG高为主的混合型高脂血症。 常用药物：吉非贝齐、非诺贝特、苯扎贝特、环丙贝特。 (二)典型不良反应 1.主要——胃肠道反应。 2.肌痛、肌病 3.胆石症、胆囊炎 4.史蒂文斯-约翰综合征、多形性红斑、大疱型表皮坏死松解症。 二、用药监护 (一)监测用药的安全性 ——监测：肝酶AST及ALT;CK。 (二)高三酰甘油血症的治疗原则——重要★! (1)TG>1.70 mmol/L——改善生活方式——基石。 (2)2～3个月后，若TG≥2.26mmol/L——启动药物治疗。 (3)LDL-ch未达标者——首选他汀类;已达标者——低HDL-ch成为次级治疗目标——首选贝丁酸类药、烟酸或ω-3不饱和脂肪酸。 (4)伴糖尿病或代谢综合征者——非诺贝特单药，或联合他汀。 (5)他汀需要联合时——首选非诺贝特。 第三亚类 烟酸类 一、药理作用与临床评价 (一)作用特点 1.烟酸 属于B族维生素，为脂肪组织细胞内酯酶系统的强抑制剂，减少游离脂肪酸向肝内转移，而使极低密度脂蛋白(VLDL-ch)生成减少; “较为全效” ： ①升高HDL-ch——最强! ②降低载脂蛋白LP(a)——唯一! ③降低TC、TG及LDL-ch。 【适应证】 (1)高脂血症辅助治疗(除Ⅰ型外)。 (2)烟酸缺乏症——糙皮病等。也可用于血管扩张。 (3)接受肠道外营养，或因营养不良引起的体重骤减，妊娠期、哺乳期的妇女以及长期服用异烟肼者——烟酸缺乏。 (二)禁忌证 严重肝功能损害、活动性消化性溃疡、动脉出血、儿童、妊娠及哺乳期。 二、用药监护 (一)控制烟酸所致的皮肤反应★ 强烈的扩张血管作用——瘙痒、皮肤干燥、面部潮红。 缓解——应用小剂量缓释制剂，或服药前30min合用阿司匹林，或每日服用一次布洛芬。 (二)监测血尿酸水平，严重痛风者禁用。 第四亚类 胆固醇吸收抑制剂——依折麦布 一、药理作用与临床评价 (一)作用机制 选择性抑制小肠胆固醇转运蛋白(NPC1L1)活性，通过肠肝循环持续作用于小肠上皮靶点，减少肠道内胆固醇吸收。 依折麦布——唯一被批准用于临床的选择性胆固醇吸收抑制剂。 【特点】 1.不影响胆汁酸分泌(如胆汁酸螯合药)、脂溶性维生素及其他固醇类物质吸收;不抑制胆固醇在肝脏中的合成(如他汀类); 2.主要用于原发性高胆固醇血症的治疗 3.很少与其他药相互影响 良好的安全性和耐受性。 补充胆汁酸螯合剂--考来烯胺——阻断胆汁酸肝肠循环 (二)药物相互作用 1.与他汀类药作用机制互补，联合应用降胆固醇作用显著增强。 2.与非诺贝特联合，可使LDL-ch降低20%。 3.不推荐与氯贝丁酯类降脂药与本品联用，不能与葡萄柚汁合用——血药浓度升高而发生不良反应。
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