第五单元 循环系统疾病用药 第一节 抗心力衰竭药 主要药物: 强心苷、利尿剂、醛固酮、β阻断剂、ACE、IARB 第一亚类 强心苷类正性肌力药 机制——抑制Na ,K -ATP酶, Na -Ca2 交换, Ca2 增多 特点 1、无耐受性,唯一保持左室射血分数持续增加的药物。 2、可缓解症状、改善临床状态; 3、、不足——不能减少远期死亡率和改善预后。 地高辛——口服 1、唯一FDA确认有效治疗慢性心力衰竭的正性肌力药 2、更适用于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。 3、急性心力衰竭——并非地高辛的应用指征;仅作为长期治疗措施的开始阶段发挥分作用 地高辛——适应症 1、急、慢性心力衰竭; 2、心房颤动,心房扑动引起的快速心室率 3、室上性心动过速。 注射液——毛花苷丙 1、增加急性心力衰竭者心排血量和降低左心室充盈压。 2、用于快速室率诱发慢性心力衰竭急性失代偿—尽快控制心室率 不良反应 1、胃肠道症状——洋地黄中毒的信号,恶心、腹痛 2、心血管系统——心律失常、加重心力衰竭 3、神经系统——意识丧失、嗜睡、烦躁、神经异常 4、感官系统——色觉异常 禁忌证——除了心衰伴有房颤、房扑之外。 药物相互作用——跟各种药物合用,增加洋地黄的毒性。 注意事项 1、严格审核剂量。 2、2周内未用过洋地黄苷者,才能按照常规给予 3、1周内用过洋地黄制剂者,不宜应用毒毛花苷K 4、地高辛经肾代谢,肝功能不全可用 5、低钾血症、低镁血症、高钙血症可引起地高辛中毒 6、血清地高辛的浓度为0.5~1.0ng/ml相对安全。 7、不能仅凭药物监测来调整剂量 8、不能单凭药物浓度判定是否中毒,停用洋地黄后观察。 第二亚类 非强心苷类正性肌力药 β受体激动剂——续静脉滴注——易发生耐药性。 1、多巴胺——急性心衰,以及各种原因引起的休克; 2、多巴酚丁胺——多巴胺无效者 磷酸二酯酶(PDE)Ⅲ抑制剂:米力农、氨力农。 1、机制——提高心肌细胞内环磷腺苷(cAMP)水平而增强心肌收缩力,并扩张外周血管。 2、仅限于短期使用,长期使用可增加死亡率。 不良反应 β受体激动剂 1、常见——胸痛、呼吸困难、心律失常、心搏快有力 2、长期用于周围血管病患者——手足疼痛或发冷,局 禁忌症 多巴胺禁用于: 1、快速型心律失常者 2、环丙烷麻醉者 3、嗜铬细胞瘤患者。 多巴酚丁胺禁用于:梗阻性肥厚型心肌病患者。 磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂,禁用于: 1、严重低血压、循环血容量减少。 2、严重肾功能不全。 3、室上性心动过速和室壁瘤。 4、急性心肌梗死急性期。 5、严重的阻塞性心瓣膜病。 6、梗阻性肥厚型心肌病。 注意事项 多巴胺1、应用前须先纠正低血容量; 2、休克纠正后减慢滴速;突然停药发生严重低血压,。 3、有强烈的血管收缩作用,应选用粗大的静脉给药;如已发生液体外溢——酚妥拉明。 磷酸二酯酶抑制剂 1、在应用氨力农前宜先应用洋地黄制剂控制心室率。 2、米力农应使用——0.9%氯化钠注射液。 第二节 抗心律失常药 ⅠA类 奎尼丁、普鲁卡因胺 ⅠB类 利多卡因、苯妥英钠、美西律 ⅠC类 普罗帕酮、氟卡尼 Ⅱ类 普萘洛尔、艾司洛尔(β受体阻断剂) Ⅲ类 胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔(延长动作电位时程) Ⅳ类 维拉帕米、地尔硫(艹卓)(钙通道阻滞剂) Ⅴ类 腺苷、天冬酸钾镁和地高辛 Ⅰa类:奎尼丁、普鲁卡因胺——广谱 用于心房颤动与心房扑动的复律、室性心律失常 Ⅰb类: 1、利多卡因——急性室性心律失常 2、美西律——慢性室性心律失常 Ⅰc类:普罗帕酮——适用于室上性和室性心律失常 Ⅱ类:β受体阻断剂——主要用于室上性和室性心律失常 唯一能降低心脏性猝死而降低总死亡率 1、窦性心动过速:尤其伴焦虑者、甲亢和 2、交感神经兴奋相关的室性心律失常、运动诱发 3、房扑——不能转复心房扑动,但能减慢心室率。 4、房颤——转复为窦性心律。 5、起搏器植入等 具体药物 选择性β1受体阻断剂——比索、美托、阿替洛尔 阿替洛尔——适于肺部疾病或外周循环受损的患者 维地洛——阻断α、β、舒张周围血管 拉贝洛尔——还有舒张周围血管作用 奈必洛尔——激动β3受体——周围血管舒张 III类 。执业药师包过班QQ2675911982 用于治疗室上性和室性心律失常。 胺碘酮——具有所有四类的活性——广谱。 索他洛尔——Ⅱ+Ⅲ类。 Ⅳ类 维拉帕米——阵发性室上性心动过速 1、可能影响驾车和操作机械的能力。 2、不能与葡萄柚汁同服。 3、器质性心脏病、心功能不全、心肌缺血不宜使用 最该掌握的内容 A、窦性——首选——普萘洛尔(Ⅱ类) B、室上性——首选——维拉帕米(Ⅳ类) C、急性室性——首选——利多卡因(Ⅰb类) D、慢性室性——首选——美西律(Ⅰb类) E、广谱——胺碘酮(Ⅲ类) 共有不良反应 1、心律失常: 2、缓慢性心律失常:洋地黄类药最为常见。 3、折返性心律失常加重:ⅠC类风险最高。 4、尖端扭转型室性心动过速:IA类;索他洛尔 5、血流动力学障碍。 具体不良反应 1、美西律——语音不清、视物模糊 2、普罗帕酮——口腔金属异味、狼疮样面部皮疹 3、β受体阻断剂——支气管痉挛、下肢间歇性跛行、雷诺综合征 掩盖低血糖反应、心动过缓、传导阻滞 4、胺碘酮——肺毒性、光过敏、甲状腺功能减退/亢进;严重消化系统不良反应:肝炎和肝硬化 5、维拉帕米——血压下降、负性肌力、肝转氨酶升高 6、奎尼丁——见口诀 禁忌症 1、美西律——房室传导阻滞、心动过缓、病窦综合征 2、普罗帕酮——传导阻滞、心力衰竭、心源性休克、严重低血压、 心肌缺血、心肌梗死 3、β受体阻断剂——与不良反应相同、 4、胺碘酮——甲状腺功能异常、房室传导阻滞 5、维拉帕米——心房扑动、颤动伴显性预激综合征者、严重左心室功能不全和低血压患者。 注意事项 1、支气管痉挛、跛行和雷诺综合征、低血糖恶化者 可用——比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔!原因? 2、妊娠期间心房颤动——首先——地高辛和维拉帕米, 无效——β受体阻断剂。 3、停用β受体阻断剂——反跳现象。 4、使用胺碘酮——由于个体差异,多偏向小剂量 5、胺碘酮的肺毒性应对——停药、糖皮质激素治疗 第三节 抗心绞痛药 概念 1、心绞痛:冠状动脉粥样硬化,形成斑块,引起血管管腔狭窄、痉挛或一过性阻塞,导致心肌急剧、短暂缺血。 2、稳定型:与冠状动脉内斑块形成有关。。执业药师包过班QQ2675911982 3、不稳定型:冠状动脉内斑块破溃、血小板聚集、血栓形成引起 4、变异型:由冠状动脉痉挛引起。 第一亚类 硝酸酯类药 适用于各种类型心绞痛。 机制——硝酸酯分解为一氧化氮,使钙离子从细胞释放松弛平滑肌 特点 1、降低心肌氧耗量。 2、扩张冠状动脉和侧支循环血管,尤其增加心内膜下的血液供应。 3、降低肺血管压力,增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输出量, 改善心功能。 4、轻微的抗血小板聚集作用。 具体药物 1、硝酸甘油——起效最快,舌下含服 2、硝酸异山梨酯——中效。 3、5-单硝酸异山梨酯——吸收完全,无肝脏首关效应 4、亚硝酸异戊酯——起效快,用于急性发作。 适应症 1、硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯——预防缺血发生 2、硝酸甘油——心绞痛,心肌梗死、充血性心力衰竭 不良反应 1、搏动性头痛; 2、面部潮红或有烧灼感; 3、血压下降、晕厥----反射性心率加快; 4、血硝酸盐水平升高 5、高铁血红蛋白血症 禁忌证——注:一般心肌梗死是适应症! 1、急性下壁伴右室心肌梗死 2、严重低血压(收缩压<90mmHg)。 3、肥厚性梗阻型心肌病、限制性心肌病。重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄。心脏压塞或缩窄性心包炎。 4、已使用5型磷酸二酯酶抑制剂药(西地那非等)。 5、颅内压增高。 注意事项 1、舌下喷雾起效更快,,但不良反应更大 2、发作频繁者——静脉给药,不超过48h,以免耐药 3、缓解期——缓释或长效制剂,如皮肤贴片、油膏剂 4、长期抗缺血治疗——应联合β受体阻断剂或CCB 5、含服时尽量采取坐位,防止发生体位性低血压。 6、喷雾剂不宜摇动,屏住呼吸,喷于舌下,间隔30s 7、不宜突然停药——避免反跳现象。 8、连用24h可出现耐药。克服——偏离心脏给药方法 9、1、舌下含服、喷雾、帖敷应有12h以上的间歇期。 10、其它情况应保证8-12h的,无药或低浓度 11、无硝酸酯覆盖的时段用——β受体阻断剂、CCB 第二亚类 钙通道阻滞剂 变异型心绞痛——首选——解除冠状动脉痉挛。 选择性 二氢吡啶类——硝苯地平、拉西地平、尼卡地平 非二氢吡啶类——地尔硫(艹卓)和维拉帕米 非选择性 氟桂利嗪和桂利嗪 机制 1、抑制平滑肌Ca2 进入血管平滑肌细胞——松弛血管平滑肌——改善心肌供血 2、降低心肌收缩力——降低心肌氧耗。 临床应用 1、变异型心绞痛,尤其是——伴有哮喘和阻塞肺病者 2、稳定型和不稳定型心绞痛——也有效。 3、高血压。 4、外周血管痉挛性疾病——雷诺综合征等。 不良反应 1、心脏抑制——心脏停搏、心动过缓衰竭、传导阻滞 2、过度扩血管——低血压、面潮红、头痛、踝部水肿 3、反射性交感神经兴奋——心功能不全。 4、牙龈增生。 5、硝苯地平——影响驾车和操作机械。 注意事项 1、CCB具有很强的血管选择性:硝苯地平、氨氯地平、非洛地平和拉西地平——冠心病和高血压。 2、尼莫地平、氟桂利嗪和桂利嗪——作用于脑血管 3、预防脑卒中强度CCB>利尿剂>ACEI>ARB>β受体阻断剂 4、CCB导致的水肿——晨轻午重,处理——应用氢氯噻嗪、呋塞米或联合应用ACEI 5、老年人收缩压和舒张压均较高者应选用CCB。 6、联合β受体阻断剂和长效硝酸酯类抗心绞痛的首选。 7、CCB可引起心动过速,增加心肌氧耗,与β受体阻断剂合用可以——有效预防反射性心动过速发生 禁忌证 1、急性心肌梗死发作4周内。 2、严重主动脉狭窄、严重低血压、心源性休克患者。 3、窦房结功能减退和房室传导阻滞者。 第四节 抗高血压药 正常高值:120~13980~89 高血压:≥140≥90 一线降压药(5大类) 1、利尿剂 4、ACEI——XX普利 2、β受体阻断剂 5、ARB——XX沙坦 3、钙通道阻滞剂 第一亚类 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 特点 1、唯一干预RAAS和缓激肽的双系统保护药 2、可改善糖尿病蛋白尿,延缓肾脏损害 3、保护肾功能,但又可能引起急性肾衰竭和高钾血症 4、ACEI可缓解慢性心力衰竭的症状,降低死亡率——全部心力衰竭患者,均需应用。 机制: 1、抑制血管紧张素Ⅰ转换成血管紧张素Ⅱ 2、抑制缓激肽降解——扩张血管,保护靶器官功能 3、改善左心室功能,延缓血管壁和心室壁肥厚。 4、扩张动静脉,使心脏前负荷降低。 5、缓解肾动脉闭塞引起的高血压,同时增加肾血流量 6、调节血脂和清除氧自由基。 不良反应 1、常见——长期干咳(约20%); 2、胸痛、上呼吸道症状(鼻炎); 3、血肌酐和尿素氮及蛋白尿高; 4、血管神经性水肿; 5、味觉障碍(有金属味)。 6、首剂低血压反应。 7、高血钾。 禁忌证 1、血钾升高到>6.0mmol/L时,应停用 2、血肌酐增加>50%时,应停用 3、妊娠期、高钾血症、血管神经性水肿 4、双侧肾动脉狭窄者 注意事项 1、血肌酐升幅<30%不需停药 2、血肌酐升幅>30%~50%,提示肾缺血,停用 3、咳嗽、血管性水肿——缓激肽增多引起 处理——应用血栓素拮抗剂、阿司匹林、铁剂 4、卡托普利——检测全血细胞计数,防止中性粒细胞减少 第二亚类 血管紧张素Ⅱ受体阻断剂 2010年中国高血压治疗指南推荐—— ARB尤其适用于伴随糖尿病肾病、蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、ACEI所引起的咳嗽 特点 1、拮抗血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合 2、逆转心肌肥厚;预防心房颤动电重构 3、减轻心力衰竭(用于不耐受ACEI患者) 4、改善高血压患者胰岛素抵抗 5、促进尿酸排泄 6、降压。 7、肾保护、脑血管保护 不良反应 1、 类流感样综合征 2、 心悸、心动过速、妊娠毒性 3、 水肿、血肌酐、尿素氮及蛋白尿高。 禁忌证——双侧肾动脉狭窄、孕期高血压患者。 注意事项 1、 用药期间应监测血钾水平和血肌酐水平 2、 大剂量应用可引起高钾血症 ———————————————————————— 第三亚类 肾素抑制剂——阿利克仑 1、直接抑制肾素:降低肾素活性,血管紧张素Ⅰ、Ⅱ水平 2、不良反应——严重低血压、皮疹、高钾血症。 3、禁忌证——肝、肾功能不全、肾动脉狭窄者肾病综合征者、肾性高血压患者 4、用药监护——宜餐前服用或进食低脂肪食物。 与ACEI联可致高钾血症 ———————————————————————— 第四亚类 其他抗高血压药 1、利血平——交感神经末梢抑制剂——逐渐减少或耗竭 2、可乐定、甲基多巴——中枢神经系统,激动α2受体 甲基多巴:①妊娠高血压——首选药; ②特别适用于肾功能不良的高血压患者; ③长期使用可逆转左心室心肌肥厚。 3、硝普钠——小静动脉、微静脉均扩张,扩张静脉更强 肼屈嗪——仅扩张小动脉。 硝普钠——作用时间很短,必须静滴。 ①高血压危象、高血压脑病、恶性高血压 ②高血压合并心脏的急症 ③嗜铬细胞瘤手术前后阵发性高血压; ④麻醉时产生控制性低血压; ⑤急性心力衰竭,急性肺水肿。 4、哌唑嗪、特拉唑嗪——阻滞α1受体。 ①适合老年高血压患并有前列腺增生者。 ②改善胰岛素抵抗,同时对高脂血患者有利。 ③与β受体阻断剂或利尿剂联合——重度顽固性高血压 不良反应 1、利血平——镇静、嗜睡、大剂量出现抑郁症 2、甲基多巴——口干、便秘、发热。 3、可乐定——口干、嗜睡、头晕、便秘和镇静。 4、硝普钠——①急性过量反应:血压过低 ②毒性反应:高铁血红蛋白血症;硫氰酸盐浓度过高:乏力、厌食等,重者可致死亡。 5、哌唑嗪——首剂低血压反应、眩晕、心悸、头痛等 禁忌证 1、.利血平——溃疡者、抑郁症、妊娠期 2、可乐定——贴片禁用于对黏合剂过敏者。 3、甲基多巴——亚硫酸盐过敏、活动性肝病 4、硝普钠——代偿性高血压、先天性视神经萎缩。 注意事项 1、硝普钠溶液须临用前配制并于12h内用毕;溶液遇光易变质,滴注瓶应用黑纸遮住。 2、大量输注硝普钠期间,血中氰化物水平可能增高。 3、硝普钠应缓慢静滴、或微量输液泵,不可静脉注射, 4、甲基多巴——男性乳房增大; 5、利血平——停药后仍可出现阳痿、性欲减退 ———————————————————————— 第五节 调节血脂药 第一亚类 羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 降低密度脂蛋白LDL-ch——最强 机制 1、 HMG-CoA还原酶抑制剂 2、 降低血总胆固醇TC 3、 降低密度脂蛋白LDL-ch——最强 4、 降脂蛋白(Apo)B,、降低TG,轻度升高HDL-ch 特点 1、对抗应激。 2、减少心血管内皮过氧化。 3、稳定或缩小动脉粥样硬化的脂质斑块。 4、减少脑卒中和心血管事件。 5、抑制血小板聚集。 6、降低血清胰岛素,改善胰岛素抵抗。 7、血栓栓塞性疾病、脑卒中的预防。 不良反应 肌毒性——肌痛、肌病、横纹肌溶解症; 肝毒性——肝脏转氨酶AST及ALT升高。 其它——胰腺炎、史蒂文斯-约翰综合征、 禁忌证 1、胆汁郁积、活动性肝病、肝转氨酶AST、ALT升高者 2、妊娠期。 注意事项 1、有广泛的首关效应,生物利用度不高。 2、6规则——剂量增加1倍,LDL-ch仅降-6%- 3、肌磷酸激酶CK大于正常值10倍——停药 4、肝:(AST及ALT)大于正常值3倍——停药。 5、提倡晚间服用——肝脏合成脂肪峰期多在夜间。 6、普伐他汀——适用于肝、肾功能不全者。 7、氟伐他汀——18岁以下不推荐使用。 严格遴选适应证——四类人群: 1、确诊动脉粥样硬化性心血管病患者。 2、原发性LDL-ch≥4.9 mmol/L。 3、40~75岁、LDL-ch1.8~4.9 mmol/L的糖尿病患者。 4、10年动脉粥样硬化性心血管病风险≥7.5%者。 ———————————————————————— 第二亚类 贝丁酸类药 降低TG——首选。 不良反应 1、主要——胃肠道反应。 2、肌痛、肌病、肝脏转氨酶AST及ALT升高 3、胆石症、胆囊炎 4、史蒂文斯-约翰综合征、多形性红斑、 禁忌证 1、严重肝、肾功能不全。 2、胆石症及有胆囊疾病史者(可引起胆结石)。 3、妊娠及哺乳期。 高三酰甘油血症的治疗原则 1、TG>1.70 mmol/L——改善生活方式——基石。 2、2~3个月后,若TG≥2.26mmol/L——启动药物治疗。 3、LDL-ch未达标者——首选他汀类;已达标者——低HDL-ch成为次级治疗目标——首选贝丁酸类药、烟酸或ω-3不饱和脂肪酸。 4、伴糖尿病者——非诺贝特单药,或联合他汀。 5、需要联合时——首选非诺贝特。 ———————————————————————— 第三亚类 烟酸类 属于B族维生素。当用量超过作为维生素作用的剂量时——降脂。 特点 1、升高HDL-ch——最强! 2、降低载脂蛋白LP(a)——唯一! 3、降低TC、TG及LDL-ch。 适应证 1、高脂血症辅助治疗(除Ⅰ型外)。 2、烟酸缺乏症——糙皮病,等。也可用于血管扩张。 3、接受肠道外营养,妊娠期妇女、长期服用异烟肼者 4、阿昔莫司——烟酸衍生物、作用时间长,可改善2型糖尿病患者血脂紊乱 不良反应 1、强烈的扩张血管。执业药师包过班QQ2675911982 2、少见——肌毒性:肌痛、肌病; 3、心血管毒性——心动过速、心房颤动、体位低血压 4、大剂量——肝毒性:AST及ALT升高。 禁忌证 1、严重肝功能损害、活动性消化性溃疡、动脉出血2、儿童、妊 娠及哺乳期。 注意事项 1、烟酸的强烈扩张血管——缓解——应用小剂量缓释阿司匹林,或每日服用一次布洛芬 2、与他汀类药合用——监测肝功能和肌磷酸激酶。 3、监控肝功能、血糖、测血尿酸水平,严重痛风者禁用 第四亚类 胆固醇吸收抑制剂——依折麦布 用于——原发性高胆固醇血症。 机制——选择性抑制小肠胆固醇转运蛋白(NPC1L1)活性,通过肠肝循环持续作用——减少肠道内胆固醇吸收 优点 1、不抑制胆固醇在肝脏中的合成(如他汀类); 2、不影响胆汁酸分泌(如胆汁酸螯合药)、脂溶性维 素及其他固醇类物质吸收; 3、很少与其他药相互影响——良好的安全性和耐受性。 不良反应 1、常见——呕吐、腹泻、便秘、肝转氨酶AST、ALT升高; 2、少见——肝炎、肌痛、肌病、关节痛、肌磷酸激酶升高; 3、罕见——横纹肌溶解症 |
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