心肌炎常用三方临床运用体会

畏寒、肢冷、舌淡、脉沉迟缓多以麻黄细辛附子汤为主方化裁治疗。凡证见心悸失眠，烦躁不安，舌红少苔，脉细数，属于心动过速者多以补心丹为主进退用药。气虚血少，心动悸，脉结代，或心烦不得眠，舌净质红，脉虚数者以炙甘草汤为主方随症加减。

我们在临床上治疗心肌炎，辨证为阳虚多以麻黄细辛附子汤为主方化裁治疗，阴虚以补心丹为主进退用药，阴阳两虚以炙甘草汤为主方随症加减。

本文拟就上述几个常用方剂结合典型病例，略谈临床运用中的点滴体会。

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一、麻黄细辛附子汤的临床运用

本方出于《伤寒论》，原书用于“少阴病，始得之，反发热，脉沉者”，即少阴病兼有表证，有助阳解表之功。

方中麻黄发汗解表，附子温经助阳，细辛内散外解。立方宗旨在于扶正祛邪、温散兼施、微透表而无损于阳气。

我们遇心肌炎辨证属阳虚者，临床有畏冷、胸闷、气短，或有身热而见舌淡、脉沉迟、缓、结代等证候，即表现为慢性心律失常（如窦房或房室传导阻滞）的病例，多以此方为主加味用药。

方中麻黄的使用，有表邪者用量稍大，约6~10克；表证不明显者用量略小，3克左右。取其祛寒疏络、散营中之寒；并助附子温阳通脉之力。

附子为温经主药，用量一般在10~15克（炮制用，久煎，下同）。若有表证，量应稍减，仍取其扶正温阳，以助麻黄鼓邪外出；若无表证，则重在温肾助阳，俾少阴得温、心阳振奋而心脉通畅。

细辛为内散外解之药，辛可散风，温可祛寒，助麻黄、附子共达解表温经散寒之目的，其用量不拘于3克（一钱），可视病情及病人体质用至6克左右。

若遇阳虚血中有寒者，可合当归四逆汤化裁。

遇阳虚中气不足者，合补中益气汤为治。

遇有血瘀者，可增活血化瘀之品。

若遇风邪化热，可酌加清热解毒药，寒热并用。

总之，畏寒、肢冷、舌淡、脉沉迟缓是其主要运用指征。

病案举例：

邵某某，男，61岁，工程师，病历号16964。

因胸闷、气憋3天，于1979年1月3日人院。

3天前受凉后左上下肢发麻、发凉，继之胸闷、气憋、心跳慢。今又出现头晕、恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物）、畏寒身倦。

既往：5年前曾患小灶性心肌梗塞。

查：体温37.8℃。血压110/70毫米汞柱。心律不齐，心率48~50次/分，心音低钝，心尖区可闻及亚级收缩期吹风样杂音。肺（一）。肝脾未扪及。舌质暗、苔薄白，脉迟、结代。

血白细胞：10150/立方毫米。

心电图示：窦性心动过缓；交界性逸搏心律，左室肥厚劳损。Rv5+Sv1>4.0毫伏，ST段II、III、avF、V7-9下降>0.075毫伏，T波II、III、avF低平，T波v7-9双相。

诊断：病毒性心肌炎、冠心病。

中医病名：心悸、胸痹。

入院后即以活血化瘀注射液10克加5%葡萄糖液静脉滴注，每日1次。阿托品0.3毫克，口服，每日3次，并于入院后第3天起加用“654一2”10毫克，肌注，每日3次。

经上述治疗后病情无改善，低热犹存。

心电图示：III度房室传导阻滞，心室率在32~37次/分之间。

人院后第4天，停活血化瘀注射液及阿托品，改用中药治疗。

证属气血两亏，心肾阳虚兼有表邪，取温阳益气解表和营法

方用：麻黄6克，制附子12克，细辛6克，当归15克，桂枝10克，干姜12克，肉桂末3克（冲），黄芪20克，党参25克，板蓝根25克。

水煎服，每日2次。服药当日下午，心率增至60~70次/分，有时可达80次/分。

次晨心电图监测示：窦性心律，偶发性室性早搏，II度I型房室传导阻滞。心率76次/分，心音增强。

服药后第3天体温降至正常，胸闷亦减轻。

心电图示：窦性心律，II度I型房室传导阻滞消失，心室率在60~90次/分之间。

服药一周后停“654-2”。后仍以麻黄细辛附子汤为主进退用药，病情一直稳定。

住院6周后，心电图检查呈窦性心律ST段回升至等电位线，T波大致同前。

8周后出院。

按：患者素质体弱阳虚，适外感风寒，成阳虚兼表之候。

处方以麻黄细辛附子汤温阳解表为主，合当归四逆汤加减以和血调营。

病体气血俱虚，故用参芪以益气助阳。因患者咽部微痛，有风寒化热之兆，以板蓝根一味清热，防有伤津耗阴之虞。

总之，因证属体弱阳虚，故守益气温阳法为治，病情日趋好转。

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二、补心丹的临床运用

本方主要用于心阴不足的病例。方出于《摄生秘剖》，其中天冬、麦冬补益阴液；丹参、当归养心和血；生地、玄参滋肾清火；远志、柏子仁、枣仁、五味子宁心安神；人参、茯苓补益心气；桔梗引药上达。

其功效在于养阴清热，宁心安神。

凡证见心悸失眠，烦躁不安，舌红少苔，脉细数，属于心动过速者多用之。

临床中如病人有表热，常与清热解毒之品并用，目的在于清热以防热邪羁留日久更伤于阴。

胸阳不振者可加栝楼薤白半夏汤以温通心阳，俾阴阳兼顾，血脉通畅，气血调和。

若风湿客于脉络，亦可酌加疏风通络之品。

病案举例：

郭某，女，23岁，护士。因心悸、低热、气短1个月，于1978年7月3日入院。

述1月前曾患感冒发烧，然后出现心慌、气短、午后低热、关节疼痛等症状，病情渐次加重。

查：体温38℃。咽部充血，扁桃体肿大II度。心律齐，心率100次/分，心尖区第一音略弱。肺（一）。肝脾未扪及。舌苔白腻，质红，脉细数。

血沉40毫米/1小时，血白细胞10300/立方毫米，中性55%。抗链“O”测定1：600。

心电图示：窦性心动过速。T波II、AVF、v1-5倒置。

诊断：风湿性心肌炎。

中医病名：心悸。

入院后按心阴不足、风热上犯辨证，采用滋阴清热、宁心安神法为治。

方用补心丹化裁：

生地15克，麦冬10克，玄参12克，丹参30克，太子参15克，远志10克，柏子仁10克，五味子10克，茯苓15克，桔梗20克，当归10克，银花30克，连翘12克，板蓝根30克。水煎服，日2次。

本方加减用药3周后，心悸消失，体温降至正常，偶有低热亦不超过37.4℃。心律齐，心率80次/分以下。心电图：T波II、AVF、V3-5由倒置转直立，TIII双相变平坦。

血沉29毫米/小时，血白细胞9300/立方毫米。抗链“O”，测定：<>

上方去银花、连翘，加大青叶、秦艽等药，继续服用8周后，心悸、神倦等症状未再出现，心率正常，血沉6毫米/小时；抗链“O”，测定阴性；心电图大致正常。

住院10周后出院（本例因关节剧痛，曾间断服用阿斯匹林4周）。

按：本例因有风热侵犯肺卫情况，故方中加入银花、连翘、板蓝根等清热解毒之品，加速驱邪外出，避免热毒伤阴。

立方仍以补心丹为主，方中生地、玄参重在滋肾，麦冬养阴，太子参、茯苓益气，丹参、当归和血，远志、柏子仁、五味子宁心安神，桔梗引经，诸药共达扶正育阴的目的，亦属表里兼顾之法。

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三、炙甘草汤的临床运用

本方亦名复脉汤，出于《伤寒论》，由炙甘草、大枣、阿胶、人参、生姜、生地、桂枝、麦冬、麻仁等药组成，有益气补血、滋阴复脉之作用。

主治气虚血少，心动悸，脉结代，或心烦不得眠，舌净质红，脉虚数。

方中炙甘草益气和中；人参、大枣补气固本；桂枝、生姜助阳调理营卫；阿胶、生地、麦冬、麻仁滋阴补血。

临床运用要点，在于治疗气阴两虚、阴阳失和者，因药物组成寒热并用，故运用时当视其偏阴偏阳，酌情增损用药，而不必求全。多用于心肌炎出现各种心律不齐，或治疗中的善后调理。

病案举例：

孙某某，女，33岁，教师，病历号14696。

因周身关节游走性疼痛10余年，心慌气短反复发作5年，本次加重4天，于1977年3月11日入院。

述10年前患扁桃体炎后出现全身关节疼痛，抗链“O”测定及血沉均增高。当地医院诊为“风湿性关节炎”，治疗后病情时有反复。

5年前始感心慌、气短，逐渐加重至今，同时伴有胸闷、气憋、头晕、失眠、自汗、恶风、便干、尿黄等症状。

查：体温36℃。血压140/90毫米汞柱。心律不齐，心率68次/分，第一心音减弱，胸骨左缘第3~4肋间可闻及收缩期吹风样杂音。肺（一）。肝脾未们及。舌苔白腻、质淡，脉结代。

血沉12毫米/小时，血白细胞6600/立方毫米。抗链“O”测定：1：800。

X线胸透：左心室轻度扩大。

心电图示：频发性室性早搏，呈二联律。

诊断：慢性风湿性心肌炎。

中医病名：心悸。

入院后按气阴两虚、风湿内阻辨证，采用养心安神，益阴助阳，佐以疏风通络法治疗。

方宗炙甘草汤加减：

炙甘草15克，桂枝6克，五味子10克，麦冬15克，玉竹25克，百合15克，远志10克，酸枣仁10克，丹参15克，威灵仙10克，鸡血藤30克，生地10克。水煎服，每日2次。

上方服用2周后，心律转齐。继以本方为主，酌加疏风之桑枝，通络开窍之菖蒲，益气之参芪。进退用药9周后，临床症状基本消失，体温、血白细胞、血沉、心电图均正常。

抗链“O”测定：1：800，病情好转出院。

按：本病例所出现的心悸、气憋、失眠、自汗、脉结代等证候的原因是阴血不足兼阳气内弱；关节疼痛等症状，系由气血两虚，血脉瘀阻，风湿滞于经络所引起。

因之，病变根本原因仍在于阴血与阳气俱弱。阴血不足，无以奉心则心悸、气短；阳气内弱，无以祛风湿于脉外，导致营血瘀阻，而现脉结代。

所谓阳气内弱，主要指心阳不振，阴血不足，主要指心血内亏，故治疗始终以炙甘草汤为主方，双理阴阳，补益气血。

方中用炙甘草以益心气，桂枝助心阳，辛甘同用，益气通脉而补心，五味子收敛心气，麦冬滋养心阴，百合配地黄能清心凉血而安神，枣仁补益心肝，远志宁心定志，丹参配鸡血藤、威灵仙则在于通络活血。

原方去麻仁、阿胶恐其滋腻有使湿浊留滞之弊。因舌苔腻故先不用参。嗣后诸症俱减，仅以关节疼痛为主要表现，则原方去远志、生地等滋阴之品，加菖蒲以化浊开窍，增桑枝以助威灵仙疏风通络之力。继因舌苔退而加参芪，益气助阳以善其后。

总之，时时重视调理阴阳，随病情变化酌情用药加减，是本病例收效的主要原因。

作者：周文泉、邹之光、陈可冀、郭士魁，文摘自《中医杂志》1979年第12期

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