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心肌炎常用三方临床运用体会

2017-08-26  AB向往神鹰

畏寒、肢冷、舌淡、脉沉迟缓多以麻黄细辛附子汤为主方化裁治疗。凡证见心悸失眠,烦躁不安,舌红少苔,脉细数,属于心动过速者多以补心丹为主进退用药。气虚血少,心动悸,脉结代,或心烦不得眠,舌净质红,脉虚数者以炙甘草汤为主方随症加减。

心肌炎常用三方临床运用体会

我们在临床上治疗心肌炎,辨证为阳虚多以麻黄细辛附子汤为主方化裁治疗,阴虚以补心丹为主进退用药,阴阳两虚以炙甘草汤为主方随症加减。

本文拟就上述几个常用方剂结合典型病例,略谈临床运用中的点滴体会。


心肌炎常用三方临床运用体会

一、麻黄细辛附子汤的临床运用

本方出于《伤寒论》,原书用于“少阴病,始得之,反发热,脉沉者”,即少阴病兼有表证,有助阳解表之功。

方中麻黄发汗解表,附子温经助阳,细辛内散外解。立方宗旨在于扶正祛邪、温散兼施、微透表而无损于阳气。

我们遇心肌炎辨证属阳虚者,临床有畏冷、胸闷、气短,或有身热而见舌淡、脉沉迟、缓、结代等证候,即表现为慢性心律失常(如窦房或房室传导阻滞)的病例,多以此方为主加味用药。

方中麻黄的使用,有表邪者用量稍大,约6~10克;表证不明显者用量略小,3克左右。取其祛寒疏络、散营中之寒;并助附子温阳通脉之力。

附子为温经主药,用量一般在10~15克(炮制用,久煎,下同)。若有表证,量应稍减,仍取其扶正温阳,以助麻黄鼓邪外出;若无表证,则重在温肾助阳,俾少阴得温、心阳振奋而心脉通畅。

细辛为内散外解之药,辛可散风,温可祛寒,助麻黄、附子共达解表温经散寒之目的,其用量不拘于3克(一钱),可视病情及病人体质用至6克左右。

若遇阳虚血中有寒者,可合当归四逆汤化裁。

遇阳虚中气不足者,合补中益气汤为治。

遇有血瘀者,可增活血化瘀之品。

若遇风邪化热,可酌加清热解毒药,寒热并用。

总之,畏寒、肢冷、舌淡、脉沉迟缓是其主要运用指征。

病案举例:

邵某某,男,61岁,工程师,病历号16964。

因胸闷、气憋3天,于1979年1月3日人院。

3天前受凉后左上下肢发麻、发凉,继之胸闷、气憋、心跳慢。今又出现头晕、恶心、呕吐(呕吐物为胃内容物)、畏寒身倦。

既往:5年前曾患小灶性心肌梗塞。

查:体温37.8℃。血压110/70毫米汞柱。心律不齐,心率48~50次/分,心音低钝,心尖区可闻及亚级收缩期吹风样杂音。肺(一)。肝脾未扪及。舌质暗、苔薄白,脉迟、结代。

血白细胞:10150/立方毫米。

心电图示:窦性心动过缓;交界性逸搏心律,左室肥厚劳损。Rv5+Sv1>4.0毫伏,ST段II、III、avF、V7-9下降>0.075毫伏,T波II、III、avF低平,T波v7-9双相。

诊断:病毒性心肌炎、冠心病。

中医病名:心悸、胸痹。

入院后即以活血化瘀注射液10克加5%葡萄糖液静脉滴注,每日1次。阿托品0.3毫克,口服,每日3次,并于入院后第3天起加用“654一2”10毫克,肌注,每日3次。

经上述治疗后病情无改善,低热犹存。

心电图示:III度房室传导阻滞,心室率在32~37次/分之间。

人院后第4天,停活血化瘀注射液及阿托品,改用中药治疗。

证属气血两亏,心肾阳虚兼有表邪,取温阳益气解表和营法

方用:麻黄6克,制附子12克,细辛6克,当归15克,桂枝10克,干姜12克,肉桂末3克(冲),黄芪20克,党参25克,板蓝根25克。

水煎服,每日2次。服药当日下午,心率增至60~70次/分,有时可达80次/分。

次晨心电图监测示:窦性心律,偶发性室性早搏,II度I型房室传导阻滞。心率76次/分,心音增强。

服药后第3天体温降至正常,胸闷亦减轻。

心电图示:窦性心律,II度I型房室传导阻滞消失,心室率在60~90次/分之间。

服药一周后停“654-2”。后仍以麻黄细辛附子汤为主进退用药,病情一直稳定。

住院6周后,心电图检查呈窦性心律ST段回升至等电位线,T波大致同前。

8周后出院。

按:患者素质体弱阳虚,适外感风寒,成阳虚兼表之候。

处方以麻黄细辛附子汤温阳解表为主,合当归四逆汤加减以和血调营。

病体气血俱虚,故用参芪以益气助阳。因患者咽部微痛,有风寒化热之兆,以板蓝根一味清热,防有伤津耗阴之虞。

总之,因证属体弱阳虚,故守益气温阳法为治,病情日趋好转。


心肌炎常用三方临床运用体会

二、补心丹的临床运用

本方主要用于心阴不足的病例。方出于《摄生秘剖》,其中天冬、麦冬补益阴液;丹参、当归养心和血;生地、玄参滋肾清火;远志、柏子仁、枣仁、五味子宁心安神;人参、茯苓补益心气;桔梗引药上达。

其功效在于养阴清热,宁心安神。

凡证见心悸失眠,烦躁不安,舌红少苔,脉细数,属于心动过速者多用之。

临床中如病人有表热,常与清热解毒之品并用,目的在于清热以防热邪羁留日久更伤于阴。

胸阳不振者可加栝楼薤白半夏汤以温通心阳,俾阴阳兼顾,血脉通畅,气血调和。

若风湿客于脉络,亦可酌加疏风通络之品。

病案举例:

郭某,女,23岁,护士。因心悸、低热、气短1个月,于1978年7月3日入院。

述1月前曾患感冒发烧,然后出现心慌、气短、午后低热、关节疼痛等症状,病情渐次加重。

查:体温38℃。咽部充血,扁桃体肿大II度。心律齐,心率100次/分,心尖区第一音略弱。肺(一)。肝脾未扪及。舌苔白腻,质红,脉细数。

血沉40毫米/1小时,血白细胞10300/立方毫米,中性55%。抗链“O”测定1:600。

心电图示:窦性心动过速。T波II、AVF、v1-5倒置。

诊断:风湿性心肌炎。

中医病名:心悸。

入院后按心阴不足、风热上犯辨证,采用滋阴清热、宁心安神法为治。

方用补心丹化裁:

生地15克,麦冬10克,玄参12克,丹参30克,太子参15克,远志10克,柏子仁10克,五味子10克,茯苓15克,桔梗20克,当归10克,银花30克,连翘12克,板蓝根30克。水煎服,日2次。

本方加减用药3周后,心悸消失,体温降至正常,偶有低热亦不超过37.4℃。心律齐,心率80次/分以下。心电图:T波II、AVF、V3-5由倒置转直立,TIII双相变平坦。

血沉29毫米/小时,血白细胞9300/立方毫米。抗链“O”,测定:<>

上方去银花、连翘,加大青叶、秦艽等药,继续服用8周后,心悸、神倦等症状未再出现,心率正常,血沉6毫米/小时;抗链“O”,测定阴性;心电图大致正常。

住院10周后出院(本例因关节剧痛,曾间断服用阿斯匹林4周)。

按:本例因有风热侵犯肺卫情况,故方中加入银花、连翘、板蓝根等清热解毒之品,加速驱邪外出,避免热毒伤阴。

立方仍以补心丹为主,方中生地、玄参重在滋肾,麦冬养阴,太子参、茯苓益气,丹参、当归和血,远志、柏子仁、五味子宁心安神,桔梗引经,诸药共达扶正育阴的目的,亦属表里兼顾之法。


心肌炎常用三方临床运用体会

三、炙甘草汤的临床运用

本方亦名复脉汤,出于《伤寒论》,由炙甘草、大枣、阿胶、人参、生姜、生地、桂枝、麦冬、麻仁等药组成,有益气补血、滋阴复脉之作用。

主治气虚血少,心动悸,脉结代,或心烦不得眠,舌净质红,脉虚数。

方中炙甘草益气和中;人参、大枣补气固本;桂枝、生姜助阳调理营卫;阿胶、生地、麦冬、麻仁滋阴补血。

临床运用要点,在于治疗气阴两虚、阴阳失和者,因药物组成寒热并用,故运用时当视其偏阴偏阳,酌情增损用药,而不必求全。多用于心肌炎出现各种心律不齐,或治疗中的善后调理。

病案举例:

孙某某,女,33岁,教师,病历号14696。

因周身关节游走性疼痛10余年,心慌气短反复发作5年,本次加重4天,于1977年3月11日入院。

述10年前患扁桃体炎后出现全身关节疼痛,抗链“O”测定及血沉均增高。当地医院诊为“风湿性关节炎”,治疗后病情时有反复。

5年前始感心慌、气短,逐渐加重至今,同时伴有胸闷、气憋、头晕、失眠、自汗、恶风、便干、尿黄等症状。

查:体温36℃。血压140/90毫米汞柱。心律不齐,心率68次/分,第一心音减弱,胸骨左缘第3~4肋间可闻及收缩期吹风样杂音。肺(一)。肝脾未们及。舌苔白腻、质淡,脉结代。

血沉12毫米/小时,血白细胞6600/立方毫米。抗链“O”测定:1:800。

X线胸透:左心室轻度扩大。

心电图示:频发性室性早搏,呈二联律。

诊断:慢性风湿性心肌炎。

中医病名:心悸。

入院后按气阴两虚、风湿内阻辨证,采用养心安神,益阴助阳,佐以疏风通络法治疗。

方宗炙甘草汤加减:

炙甘草15克,桂枝6克,五味子10克,麦冬15克,玉竹25克,百合15克,远志10克,酸枣仁10克,丹参15克,威灵仙10克,鸡血藤30克,生地10克。水煎服,每日2次。

上方服用2周后,心律转齐。继以本方为主,酌加疏风之桑枝,通络开窍之菖蒲,益气之参芪。进退用药9周后,临床症状基本消失,体温、血白细胞、血沉、心电图均正常。

抗链“O”测定:1:800,病情好转出院。

:本病例所出现的心悸、气憋、失眠、自汗、脉结代等证候的原因是阴血不足兼阳气内弱;关节疼痛等症状,系由气血两虚,血脉瘀阻,风湿滞于经络所引起。

因之,病变根本原因仍在于阴血与阳气俱弱。阴血不足,无以奉心则心悸、气短;阳气内弱,无以祛风湿于脉外,导致营血瘀阻,而现脉结代。

所谓阳气内弱,主要指心阳不振,阴血不足,主要指心血内亏,故治疗始终以炙甘草汤为主方,双理阴阳,补益气血。

方中用炙甘草以益心气,桂枝助心阳,辛甘同用,益气通脉而补心,五味子收敛心气,麦冬滋养心阴,百合配地黄能清心凉血而安神,枣仁补益心肝,远志宁心定志,丹参配鸡血藤、威灵仙则在于通络活血。

原方去麻仁、阿胶恐其滋腻有使湿浊留滞之弊。因舌苔腻故先不用参。嗣后诸症俱减,仅以关节疼痛为主要表现,则原方去远志、生地等滋阴之品,加菖蒲以化浊开窍,增桑枝以助威灵仙疏风通络之力。继因舌苔退而加参芪,益气助阳以善其后。

总之,时时重视调理阴阳,随病情变化酌情用药加减,是本病例收效的主要原因。

作者:周文泉、邹之光、陈可冀、郭士魁,文摘自《中医杂志》1979年第12期

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