OGTT只看空腹和2小时血糖？你想得太简单了！

高山流水cjl 2017-08-28

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90%的医生都不知道OGTT里藏着这些“秘密”！

记者丨渝小苏

来源丨医学界内分泌频道

OGTT是内分泌科最常做的检查之一，也是诊断糖尿病的“金标准”。临床工作中，我们通常只关注空腹和2小时血糖，但是除了这2个点的血糖数值，OGTT还能提供更多的临床意义。

在8月25日中华医学会内分泌学分会年会（CSE 2017）上，来自北京协和医院内分泌科的副主任医师、副教授张化冰现场讲授《OGTT试验的临床再评价：除了空腹和2小时血糖，我们还要关注什么？》，为我们揭开了OGTT背后“不能说的秘密”。

图1：张化冰教授

1小时血糖：预测未来糖尿病发病风险

在OGTT化验单中，除了空腹和2小时血糖，往往还有30分钟、60分钟和180分钟血糖。其中，由于2小时血糖变化与糖尿病视网膜病变等并发症发生密切相关，它在诊断糖尿病中的地位已经确立，这一点毋庸置疑。

目前，糖尿病前期的诊断标准依旧使用的是2小时血糖，它是否是最合适的呢？

所谓“最合适”，是指该诊断标准应该能准确预测糖尿病的发生，甚至与未来的各项并发症发病率相关。而事实上，空腹和2小时血糖预测长期糖尿病发病风险并不完美。

2008年发表在Diabetes Care的一项研究^[1]提示我们，按照目前诊断标准，30%-40%的糖尿病患者基线时是糖耐量正常（NGT），而20年内糖耐量异常（IGT）的患者转变为糖尿病的概率仅为50%。这说明还存在空腹及2小时血糖之外发生糖尿病的风险因素。因此，目前糖尿病前期的诊断标准更多是“约定俗成”，还有待完善。

那么，有什么更好的糖尿病前期诊断标准吗？

2009年，同样发表在Diabetes Care的Botnia研究^[2]试图解决这个问题：

图2：1小时血糖结合其他指标可预测未来糖尿病风险

该研究发现，基线为NGT、空腹血糖受损IFG、IGT、和IFG/IGT这4组人群7-8年后糖尿病发病率依次上升，从2.4%到13.5%。
当加上OGTT基线上的另一点——1小时血糖155mg/dL即8.6mmol/L为切点后发现，正常糖耐量但1小时血糖＞155mg/dL的，7-8年后糖尿病发生率由2.4%上升到8.5%，糖耐量异常人群但1小时血糖＜155mg/dL的，7-8年糖尿病发生率由5.1%下降至1.8%。
随后，这8组人群又根据是否合并代谢综合征进行划分，正常糖耐量、1小时血糖＞155mg/dL，合并代谢综合征的人群糖尿病发病率进一步上升至14.3%，而糖耐量异常，1小时血糖＜155mg/dL，无代谢综合征的糖尿病发病率下降至0.8%，接近于0%。

该研究也指出，用动态血糖监测过程中的不同曲线下面积（ROC）预测未来糖尿病发生的作用大小时，1小时血糖的作用度最高，甚至高于2小时血糖、空腹血糖等。

既往研究发现，1小时血糖与β细胞功能和胰岛素抵抗指数的相关性比2小时更高，1小时血糖更能反映第一时相和第二时相的胰岛素分泌，尤其是第一时相胰岛素分泌，因而具有较好的预测价值。

小结

面对糖尿病前期患者，可以通过1小时血糖水平（155mg/dL为切点）及是否有代谢综合征等细分患者，判断患者的糖尿病风险。

在OGTT所有点血糖中，1小时血糖对未来糖尿病的发生预测作用最大。

OGTT 1小时血糖＜155mg/dL有较好的阴性预测率。

血糖波动次数：反映β细胞功能

我们偶尔会看到1小时血糖低于2小时血糖的情况，甚至会被患者投诉“做错化验”。实际上，这种情况很可能是正常现象，并非贴错管子。

2011年某研究^[3]选取正常人群做OGTT实验，0-3小时每半小时测1次，共7个点血糖数据。随后，根据血糖值在OGTT试验中的波动次数将血糖曲线分为：单相（先升高后下降）、双相（先升高后下降再升高）、3相和4-5相。结果发现：

图3：血糖波动曲线可分为单相、双相、3相和4-5相

双相、3相、4-5相的人群总和约占50%，也就是说一半人群的血糖并非单纯先升后降。
血糖波动次数越大，糖代谢状态越好，β细胞功能也越强，对胰岛素的敏感性也越强。在双相曲线中，未来发生糖尿病和糖耐量受损人群几乎占50%，而4-5相曲线中100%未来随访中血糖正常。

2012年Diabetes Care的研究^[4]则对正常人进行0-2小时OGTT试验（每半小时测一次），发现其中约1/3为双相曲线（标准为4.5mg/dL），且年轻人中双相比例更高（平均年龄15-16岁），验证双相曲线人群β细胞功能更强。

有些医生可能会疑问，为何在实际工作中，我们见到的双相甚至3相的患者很少呢？那是因为大部分时候做OGTT的患者都已经发生了β细胞功能受损，以单相曲线为主。因此，如果下次碰到1小时血糖低于2小时血糖，可以自信地告诉患者，这是β细胞功能良好的证明。

小结

血糖波动次数越多，说明β细胞功能越好，这可能与胰岛β细胞脉冲式分泌是否完好有关。

血糖回到基线的时间：同样反映β细胞功能

OGTT曲线中，血糖回到基线的时间是否也能反映β细胞功能，从而预测糖尿病发生风险呢？

答案是肯定的。在2006年的一项糖代谢正常人群OGTT研究^[5]中，研究者按血糖回到基线的时间将人群分为4组，发现血糖回到基线时间越早（如I组，在30分钟血糖甚至低于基线），胰岛素敏感性和β细胞功能更好，即使这4组人群2小时血糖差别不明显。对这些人群做随访发现，回到基线时间越早，8年内糖尿病发病率越低（I组0%，II组0.9%，III组3.2%，IV组6.4%）。