【住院医教学】心脏起搏器

围术期需要安装临时起搏器的总原则有哪些呢？

1956年，由于硅晶体管发明，使电器小型化成为可能。2年后，美国工程师Earl Bakken于1958年发明了世界上第一台便携式的心脏起搏器，用在沃尔顿·李拉海医生的病患身上，至此，成千上万的心脏病患者受益于该发明。

之后，随着电池技术的进步，目前的心脏起搏器电池平均可达10年以上。在2005年，有学者提出利用血液中的血糖做为燃料电池的假设，使得不必更换电池的半永久性的心脏起搏器成为未来可能的发明。半个世纪以来，静脉永久起搏已取得了巨大进展，但仍有约1/8的患者有不适主诉，多于导线或囊袋相关。近年来，基于电池化学及组件设计的进步，起搏器可以足够小从而置于心脏内，如无导线起搏器（Micra TSP）。当今无线起搏器的主要局限性在于它们只能执行单腔心室起搏。不久的将来，一定会有更高效、节能及更微创的起搏器问世。

上述这些代码分别代表什么意思呢？ 为便于表达起搏器的工作方式，便于医生、技术人员、病人的理解交流，国际统一制订了起搏器工作方式的代码。 1987 年由北美心脏起搏电生理学会（NASPE）与英国心脏起搏和电生理学组（BPEG）专家委员会制定的 NASPE/ BPEG代码，即五字母命名，常省略后二位简称NBG 代码。第1个字母代表起搏的心脏，如A为起搏心房，V为起搏心室，D为心房心室双腔起搏。第2个字母代表起搏器能感知哪个心腔，如A为感知心房的激动、V为感知心室的激动、D为心房和心室双腔均感知、O为无感知功能。 第3个字母表示起搏器感知心脏自身电活动后的反应方式。如T为触发型，即感知心脏自身激动后释放一个刺激脉冲；I为抑制型，即感知心脏自身激动后起搏器工作受到抑制暂不发放脉冲刺激；D(或T/I)为既有触发反应又有抑制反应，O为无此项功能。

根据起搏原理如果患者自身的心率比设定的起搏器心率慢，ECG能看到起搏波峰，其频率应与起搏器保持一致；若心率慢提示电池不足。每个起搏波峰后都应该有ORS波（100%夺获），而且每个冲动后都应该能摸到一次动脉搏动。当患者心率比设定的起搏心率快，只要发生器感知正常，就看不到起搏波峰。临床上，当电池不足时，通常先出现起搏器感知异常，随后才出现起搏输出下降。胸片可排除起搏器导线断裂或移位。如果怀疑起搏器功能障碍，必须咨询专科医生。

作为一名麻醉医生，除了关注起搏器自身是否正常工作外，最关注的就是安装了起搏器的病人在手术中使用各种器械的安全性，其中最常见的就是电刀的使用问题。
首先，我们应该了解高频电刀有两种主要的工作模式：单极和双极。

在单极模式中，用一完整的电路来切割和凝固组织，该电路由高频电刀内的高频发生器、病人极板、接连导线和电极组成。在大多数的应用中，电流通过有效导线和电极穿过病人，再由病人极板及其导线返回高频电刀的发生器。
而双极电凝是通过双极镊子的两个尖端向机体组织提供高频电能，使双极镊子两端之间的血管脱水而凝固，达到止血的目的。它的作用范围只限于镊子两端之间。
其次，起搏器工作时也存在电流环路。一种以起搏电极的头端（tip）作为阴极，以起搏器表面作为阳极，称为单级（起搏/感知），起搏环路经过体表；另一种以起搏电极的头端作为阴极，而在头端后部的一个环（ring）作为阳极，环路不经过体表。

目前，最新指南来自美国心律协会（HRS）于2011年就心脏电子植入设备的围手术期注意事项专门发布过的一项建议。PS：VOO/DOO是非同步模式，用于预防电磁干扰（EMI，例如磁共振成像或电凝止血）期间的过度感知。高频电磁干扰的风险依赖于手术部位及防护套（dispersive pad）的位置，例如心脏及胸部手术的风险最高，其次是头部和颈部、肩部/上肢及腹部-盆骨。若手术是在起搏器依赖性患者脐部以下进行或术中需要明显的起搏，则防护套应置于下肢，且无需重新编程起搏器。若手术部位在脐部以上，则需在术前进行起搏器询问，将装置设定为非同步模式（VOO、AOO或DOO）；应用磁性材料（使起搏器进入非同步模式）是一种可行的选择，如一块磁铁。

PS：以往的起搏器和植入式心脏复律除颤器（ICD）均无法与MRI兼容，但现在所有的厂商都开发出了MRI兼容性的起搏器与ICD。MRI兼容性装置中很少含有磁性材料，改变了滤波算法，重新设计了导线导体，以最小化电磁感应和对组织的加热。装置要求包括：MRI兼容性装置与MRI兼容性导线匹配，无遗弃的、断裂的或心外膜导线。该装置必须植入胸肌区。扫描期间需高级心脏生命支持培训人员提供连续监测，扫描前后均需询问起搏器。