急性卒中溶栓病例的筛选与决策，缺血性脑卒中的识别？特殊病例的溶栓治疗？

来源：医大帮      讲者：李小刚，北京大学第三医院 神经内科

缺血性脑卒中的识别

卒中定义：因为血液循环障碍导致的神经功能突然受损，症状与体征持续时间大于24小时。“突然”指发病时间可精确到时刻（分、小时）。

血液循环障碍：脑动脉梗阻，或脑灌注不足，可称为“脑梗死（影像学概念）”、“脑血栓形成”、“脑栓塞”。而脑动脉破裂包括“脑出血”、“脑溢血”（血在大脑实质内）、“蛛网膜下腔出血”（血流进蛛网膜下腔）。时间对卒中诊疗的非常重要，研究显示，缺血性卒中每小时丢失1亿2千万神经元、8300亿突触和447英里髓鞘。

一般诊断程序：突发神经功能缺损→临床特点 + 头部影像学检查→确定卒中的性质、部位、严重程度→同时鉴别诊断→病因诊断→对因治疗。

需要指出，急性卒中患者急诊诊断项目一般包括脑部影像学（CT或MRI）、心电图和抽血化验（凝血功能、电解质、血糖、肾功能、肝功能等）。同时注意类卒中样疾病，如脑肿瘤、慢性硬膜下血肿、代谢性脑病等的区分。

溶栓治疗的靶标和筛选方法

首先我们要明确，溶栓治疗主要是针对缺血半暗带，中心真正已经坏死的细胞是无法逆转的。筛选溶栓治疗患者的策略，主要可根据发病时间和普通CT/MRI，如超过4.5个小时，可以用多模式影像来选择超时间窗的患者进行再灌注治疗，以及根据临床-弥散不匹配选择患者。临床-弥散成像不匹配（CDM）是一种新的诊断方法，可以在有扩散成像，但没有PWI成像的MR的医院用来识别半暗带。卒中的严重程度用NIHSS评分来衡量，与低灌注的组织范围（PWI异常）相关。CDM是指NIHSS评分>8和DWI上缺血体积<>

表1. 溶栓治疗的排除标准

特殊病例的溶栓治疗

一老一小倍受关注

年龄本身是卒中死亡的最重要的独立危险因素。对比80岁以上和小于80岁患者静脉应用rt-PA治疗卒中的6项试验，发现大于80岁的患者发生sICH的风险并未增加，但80岁以上的患者3个月的死亡率较80岁以下者高3倍，且更难取得良好预后。临床试验没有纳入18岁以下的卒中患者。只报道过少数年龄在12至16岁之间的溶栓病例中没有发现并发症，且预后良好。

后循环卒中

大约1/5的缺血性卒中发生在后循环，基底动脉的闭塞是最严重的卒中。开放性研究显示静脉用rt-PA溶栓同样有效。一项比较静脉（76例患者）和动脉（344例患者）溶栓的meta分析发现其生存率和预后结果大体相当，24%的动脉溶栓患者和22%的静脉溶栓患者预后良好。

严重的卒中

严重卒中患者（NIHSS评分>20）是否应用rt-PA均预后不良？因为这些患者的出血风险较高。NINDS的事后分析、NINDS的荟萃分析、ECASS和 ATLANTIS试验所显示，这些患者仍可能从治疗中获益。超过1/3大脑中动脉供血区的早期缺血迹象（包括灰白质界线不清、低密度、脑回肿胀）是决定是否溶栓治疗还有争议。一项1205例常规临床治疗急性缺血性卒中的研究表明超过1/3大脑中动脉供血区的早期缺血改变并非和不良预后相关，这些结果表明头CT扫描的早期缺血性改变对卒中发生3小时以内而无其它排除标准的患者并不是决定静脉溶栓的关键。

轻症或症状迅速改善的患者

大约1/3就诊时神经功能缺失症状迅速改善的急性卒中患者随后加重。NINDS试验的事后亚组分析显示轻微卒中症状患者用rt-PA静脉溶栓的疗效和整个队列的总治疗效果没有差异。

卒中时癫痫

由于依靠临床检查和头CT扫描很难区分缺血性卒中和癫痫发作后的Todd麻痹，目前的指南将卒中发病时出现癫痫的患者排除出溶栓治疗的行列。核磁弥散加权成像和灌注加权成像或动脉血管造影、灌注CT或CT动脉血管造影可以用于证实合并癫痫时诊断急性缺血性卒中。

3个月内有卒中史

急性心肌梗死患者的溶栓试验中将近期3个月有新发卒中的患者作为排除标准，因此对先前的卒中与脑出血的相关风险发生率的资料不多。

近期有心肌梗死的卒中患者

心包炎是溶栓的禁忌症。急性心肌梗死时常常发生心包积液，近期心肌缺血的急性卒中患者的溶栓治疗有心包积血和致死性心包填塞的风险，然而欧洲指南的禁忌症中并不包括近期心肌梗死。

颈动脉夹层患者

颈动脉夹层占年轻卒中患者的10%。溶栓治疗理论上可能会加重血管壁血肿。已有50多例颈动脉夹层所致的急性卒中患者静脉溶栓治疗的报道，溶栓治疗是安全有效的，没有观察到新发或神经功能缺失加重、蛛网膜下腔出血或颈动脉破裂。

颅内动脉瘤或动静脉畸形

以前经治疗的动脉瘤、偶然发现的未破裂的动脉瘤、或脑动静脉畸形的存在都可能增加溶栓治疗颅内出血的风险，目前只有少数病例报道。

心脏附壁血栓

心脏血栓不是静脉应用rt-PA的既定禁忌症，但溶栓药有加快心脏血栓分解并导致栓塞的潜在危险。急性心肌梗死接受系统性溶栓治疗的患者中观察到1.5%出现血栓栓塞并发症。一项研究报道了5例合并心脏血栓的静脉rt-PA溶栓的卒中患者，没有发现早期全身或脑栓塞，其中2例完全康复，另外2例3个月时效果良好，还有1例后期再发脑栓塞而死亡。也有静脉rt-PA治疗缺血性卒中导致脑栓塞再发、栓塞性心肌梗死、下肢动脉栓塞的病例报道。

孕妇

对于孕期应用溶栓剂的主要顾虑是对胎盘的影响，有可能导致早产、胎盘早剥或胎儿死亡。怀孕期间接受rt-PA治疗的妇女大约有30例，其中6例用rt-PA静脉溶栓与非孕期患者相比较其并发症发生率相似，而胎儿并未受影响。rt-PA不能透过胎盘，鼠和家兔的研究并未发现致畸性。对怀孕的缺血性卒中患者不宜拒绝行静脉rt-PA治疗，必须仔细权衡风险和收益。

月经期妇女

活动性出血是使用溶栓治疗的禁忌症。有限的文献资料的结论是对经期妇女静脉应用rt-PA是相对安全的，而不应拒绝或推迟应用。患者的月经量可能增加，并可能需要输血，尤其是当在月经的首日溶栓或患者有功能失调性子宫出血史的患者。

近期手术史

近期有过大手术是静脉溶栓的禁忌症，因为溶栓剂可能会破坏术区的止血功能而导致严重出血。对于手术较小、伤口不深、出现出血并发症经保守治疗可以控制的患者而言，溶栓也许是可行的；对手术后发生卒中的患者，可选择动脉溶栓或机械取栓术。

出血风险的评估

急性缺血性卒中溶栓后出血性转化的危险因素详见表2。

表2.

与急性缺血性卒中溶栓后出血性转化相关的临床因素、生物学标记物及影像学改变

小结

急性缺血性卒中静脉溶栓的指南相对严格，可能错失很多或许符合条件的个体。

rt-PA溶栓需要更多循证医学证据，同时应根据个体化原则选择适合溶栓的患者。