透析了还用吃他汀么？——Do no harm！

hghhphf 2017-09-02

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先问第一句废话：

正常人血脂高、冠心病，必须吃什么药？

几乎所有医生和病友都知道——他汀类降脂药。

再问第二句废话：

透析肾友最高发的是什么病？

这个知道的人群要少些，但专业医生和肾友应该清楚：心血管疾病。

最后第三句废话：

那透析肾友的心血管疾病怎么治？

依据前两项，回复为：他汀类降脂药物哦！

NO！NO！NO！

伴随肾功能的下降，他汀类药物对于降低心血管疾病风险的作用也相对下降。在几个大型关于维持性透析患者的研究中发现，尽管LDL已有明显的降低，但他汀类药物对于心血管预后结局仅有很小或无作用。

既往在国内的一些会议上也听过很多大咖对于“逆流行病学”现象的阐述，但是——WHY？

既往的听到的解释有：透析患者的非传统心血管因素（CKD-MBD和氧化应激等）以及非动脉硬化心血管事件（心律失常和心力衰竭）占主要地位，因此透析患者LDL与心血管预后的关联性下降。总的来说，50%透析患者死亡原因为心血管疾病，而大多数病因为非动脉硬化因素（猝死占到了总死亡原因的1/4），心梗仅占总死亡原因的4%-5%。

然而即使是心梗和卒中的亚组分析，依旧未观察到他汀类的获益。

那对以上临床试验的解释是什么呢？
1.CKD复杂的脂质代谢异常；
2.炎症应激激活了细胞内胆固醇的合成；
3.试验too small，too short！

但DieDeutsche Diabetes Dialyze Studie (4D试验)的随访超过11年！

到底真相是什么？

我想听一个合理的解释！

Eur J Clin Invest杂志2017年发表的一篇文章发现：他汀类药物的使用与基线冠状动脉钙化水平以及快速进展的冠状动脉钙化评分相关。

这是什么意思？用了他汀药物，血管钙化反而加重？

接下来咱们从机制来掰扯一下：经典的高风险动脉粥样斑块由薄的纤维帽以及富含脂质的核心组成并易于破裂。他汀类药物减少了冠状动脉斑块的容积，同时用纤维化及钙化替代了脂质核心。而这可以代表是斑块的修复过程，改善了斑块的稳定性，因此应被认为是获益的作用。

然而，考虑到透析患者心血管疾病的不同病理生理机制，他汀类药物导致的冠状动脉钙化也许并非像一般人群那样获益。透析患者中血管钙化普遍存在，动脉内膜、中层、大动脉以及二尖瓣的钙化往往同时存在。常见：

1、内膜和中层的钙化致使血管壁增厚、管腔闭塞，从而影响组织血供。
2、血管中层钙化增加动脉僵硬度，导致左室肥厚以及最终引起心力衰竭。
3、心肌纤维化伴随左室肥厚导致传导异常，最终因心律失常导致死亡。
4、主动脉瓣的钙化加重了左室肥厚的风险。
5、二尖瓣的钙化可能导致房颤、血栓栓塞以及卒中。

综合以上情况考虑，他汀类药物诱发的血管钙化进展有可能潜在地加重了已经存在的心血管风险。虽然血管钙化与心血管事件强烈相关，但其是否与不良预后有关、又或仅仅代表血管炎症的终末期情况，仍有争论。

那么他汀为什么会导致钙化加重呢？

▼

目前还不完全清楚

但在体外实验中发现：他汀刺激血管平滑肌细胞凋亡，随后发生钙化，但该过程尚未在体内证实。他汀类药物还有可能通过影响维生素K的代谢发挥其促钙化的作用。维生素K1转换成维生素K2需要甲羟戊酸来源的类异戊二烯，而他汀类药物可能通过抑制蛋白异戊烯化抑制维生素K2的合成。维生素K2恰恰又是激活抑制血管钙化的蛋白所必不可少的成分。维生素K的缺乏在透析患者中广泛存在，而当前的研究也关注在维生素K对于透析患者血管钙化的关键调节作用。因此，以上机制支持了他汀类加速血管钙化的假设，这个机制也抵消了降低LDL所带来的获益，也是为何临床试验一直未体现临床获益的另外一个解释。

那……

透析患者还可以用他汀类药物么？