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诸位看看下图是诊断二度I型房室传导阻滞，还是二度II型房室传导阻滞呢？
图1 来自一位患者的常规Holter记录，可见间断不能下传的P波，为二度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞是房室传导阻滞中给我们带来困惑最多的。一度所有P波都能下传，三度所有P波都不能下传，各自特点鲜明，唯有二度，有时下传、有时不下传，还区分I型和II型，着实让人头疼。二度II型房室传导阻滞，常提示阻滞部位在希氏束以下，进展为完全性房室传导阻滞风险大，因而临床上格外重视，看到它就需要拉响警报。但是，时常会出现假警报，比如图1，应该不少人诊断了二度II型房室传导阻滞吧？ 那该如何识别真正的二度II型房室传导阻滞呢？先看定义：二度II型房室传导阻滞指突然出现单个P波不能下传，阻滞前后的PR间期均固定，窦率或PP间期无改变，至少有两个连续下传的P波，来观察PR间期的变化。其重点在于，二度II型房室传导阻滞表现为全或无的特点，只能有下传或者不下传两个选项，PR间期在阻滞前后必须是固定的，阻滞前均一固定，阻滞后必须也是，同时，窦率需要是固定的，不能在阻滞发生前出现窦率变慢。 把上述特点通过梯形图形象地表示一下（图2）。 二度II型房室传导阻滞对应图2b，所有看到的PR间期都是一个固定的数值，不管在阻滞前还是后，都是固定不变的；同时窦率未变，没有出现心率减慢。因心率减慢提示迷走神经张力增高，可导致房室结传导障碍，更支持二度I型而不是二度II型房室传导阻滞。
图2 二度I型和II型房室传导阻滞的梯形图 再来看看图2a，开始PR间期表现为典型的PR间期延长，后面PR间期固定，未再出现延长，但阻滞后的PR间期明显缩短，和图1对比一下，是不是很类似。很多人看到了阻滞前数个PR间期都是固定的，没有在观察阻滞后的PR间期是否在变化，便做出了二度II型房室传导阻滞的诊断，是常见的错误之一。 接着再看图1，阻滞前PP间期均发生了延长，提示不除外迷走神经张力增高，导致了房室结传导障碍而出现房室传导阻滞，更加支持二度I型房室传导阻滞。由此可见诊断二度II型房室传导阻滞时要求窦性心率稳定的重要性。 二度II型房室传导阻滞的阻滞部位常在希氏束以下，而二度I型房室传导阻滞多在房室结，房室结受到自主神经的影响，而希氏束及以下不受自主神经的影响。所以当伴随迷走神经增强出现了房室传导阻滞，提示阻滞部位在房室结，二度I型可能性更大。当窦性心率增快时，常提示交感神经兴奋，此时房室结传导改善，二度I型房室传导阻滞可减轻，而二度II型房室传导阻滞承担更多的工作负荷，出现房室传导阻滞加重。 为什么要求二度II型房室传导阻滞的诊断如此吹毛求疵呢？因为对于明确诊断的二度II型房室传导阻滞，无论宽QRS波还是窄QRS波，无论有无症状，都具有起搏器植入指证。因而，对于二度II型房室传导阻滞的诊断需要准确且慎重，不能漏诊，也不要误诊，比如图1的患者，是否可能因此植入起搏器呢？是不是细思恐极？
二度II型房室传导阻滞，固定的PR间期不但要看阻滞前，也要看阻滞后；除了PR间期固定，也要PP间期固定。如果还是记不清，想一想可能误诊的图1，以及形象的图2！ 这两种房室传导阻滞，尤其是2°1 2:1传导时，与2°2很难鉴别，需要扎实的基本功 |
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