二度房室阻滞十诫：概念和误解

自1906年英国医生Hays首次描述二度房室阻滞以来，二度房室阻滞一直是心律失常领域中一个引人入胜的焦点，主要是很多医生未能正确理解二度房室阻滞的定义，导致其诊断声明含混不清。以下十个问题，有助于临床医生正确认识和诊断二度房室阻滞，从而准确识别需要起搏器的患者。

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并非所有阻滞都是由于传导系统疾病引起的。

房性期前收缩未下传可酷似二度Ⅱ型房室阻滞，但它们很大程度上是由于房性期前收缩过于提前，落入之前心搏的不应期中所致的传导失败。

一例房性期前收缩未下传二联律。这种心电图极易被初学者误诊为2:1房室阻滞，鉴别诊断的要点是：测量P-P间期，若发现明显提前者，应首先考虑为房性期前收缩，而P-P间期规整为2:1房室阻滞。本例P1-P2间期500ms，P2-P3间期620ms，P2明显提前，故判读为房性期前收缩。可能会有初学者继续提问：2:1房室阻滞时，可以合并室相性窦性心律不齐，即夹有QRS波的P-P间期较短，不夹有QRS波的P-P间期较长，这种情况如何与房性期前收缩未下传二联律鉴别呢？的确会出现这种情况，此时就需要利用12导联心电图分析P波的形态，例如本例患者的aVF导联可见提前的P波明显较基础窦性P波窄小，故判读为房性期前收缩。小结：房性期前收缩未下传二联律和2:1房室阻滞的鉴别，首先测量P-P间期判读是否有提前出现的P波，其次根据P波形态判读是窦性P波或房性P波。

隐匿性希氏束期前收缩也可以产生I型和/或Il型房室阻滞的心电图模式，这部分心电图只能通过显性期前收缩或电生理检查证实。心电图出现逆行P波要考虑这种可能性。患者的心电图出现长R-R间期，但可能需要的是导管消融而不是起搏器植入。

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 如果阻滞后第一个下传的PR间期缩短或无法识别，则不能诊断为二度II型房室阻滞，因为二度II型房室阻滞的PR间期应该是恒定的。

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 一个QRS时限很窄的二度II型房室阻滞伴窄QRS波，有可能真实情况是二度Ⅰ型房室阻滞，只是PR增量很小。

一例二度Ⅰ型房室阻滞，3：2阻滞，每组心搏中，第②个PR间期增量微弱，极易误诊为二度Ⅱ型房室阻滞。二度房室阻滞伴窄QRS波，首先要充分排除二度Ⅰ型房室阻滞，阻滞层面位于房室结；由于二度Ⅱ型房室阻滞多数为希氏束以及束支阻滞，常伴宽QRS波。

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 2:1 房室阻滞不能直接判读为二度ll型房室阻滞，只能诊断为2:1房室阻滞，阻滞部位可能位于房室结或结下。这是因为诊断二度Ⅰ型或Ⅱ型房室阻滞，必须有连续下传的两个P波，通过观察PR间期行为判读阻滞类型。

如果窦性心率很低或房室结对房性心动过速或扑动的正常反应，甚至出现更高级别的房室阻滞。

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如果PR间期>300 ms，则阻滞部位在房室结中。

如果PR间期<160 ms，则阻滞部位在希氏束或束支中。

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在同一记录中，窄QRS波的二度房室阻滞，同时提示I型和II型阻滞，则最后诊断能可靠是二度Ⅰ型房室阻滞，因为这两种类型的窄QRS波传导阻滞共存非常罕见。

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如果存在束支阻滞，阻滞部位可以在房室传导系统的任何位置。

如果QRS波正常，阻滞在房室结或希氏束内。

二度Ⅰ型房室阻滞中（除外急性心肌梗死），伴束支阻滞图形时，在60～70%的病例的阻滞部位位于结下。

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如果阿托品或运动使房室传导改善，或颈动脉窦按压使房室传导恶化，则传导阻滞部位位于房室结。

如果阿托品或运动使房室传导恶化，或颈动脉窦按摩使房室传导改善，则传导阻滞部位位于希氏束或束支中。

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ll型房室阻滞诊断建立的一个重要前期是：窦性心率须保持恒定或增快，但不能伴窦性心率的减慢，因为迷走神经张力增加可以同时导致窦性心动过缓和房室结阻滞，心电图在表面上类似于ll型房室阻滞。

P波脱落前PR间期显著延长、心室停搏时伴长P-P间期，说明系迷走神经介导的良性病变，而非阵发性房室阻滞。

心动过缓依赖的4相房室阻滞，患者也有晕厥等潜在危险。4相阻滞的病变主要发生于希氏束-浦肯野系统中，4相舒张期自动去极化进入传导系统，影响后期正常冲动的传导。

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3相房室阻滞是一种生理现象，通常由快速的心房率引起，包括提前较多的阻滞型早搏。

汪昌坤老师翻译：英文文献全文    阳光心电学苑