第16章祛痰剂-燥湿化痰：二陈汤、茯苓丸、温胆汤

第16章祛痰剂-燥湿化痰：二陈汤、茯苓丸、温胆汤

  (2015-05-29 20:30:10)

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分类： 中医学习

       痰是由中医风寒暑湿燥火这个湿邪，湿聚成痰。痰、湿本属同类。湿、痰，从病邪角度来讲，都是水湿壅滞产生病理产物所形成。祛痰剂在中医学中间是非常重要的。因为中医对痰这个病理产物十分重视。常有“怪病多痰”“百病皆有痰作祟”这种说法。

【定义】
　　　凡以祛痰药为主组成，具有消除痰饮作用，治疗各种痰病的方剂，统称为祛痰剂。
【痰病概说】
　　　　　　　　　┌即是致病之因
　　　液有余便是痰┤
　　　　　　　　　└又是病理产物

　　　▲　痰生百病，气为百病之始。痰为有形之物，必阻气机，与气有关，故曰善治痰者不治
　　　　　痰而治气。
　　　▲　饮无热，无热饮，与它因相合则另当别论。

　　【痰的类型及治法】

形成原因	类型	治法	配伍
脾失健运聚湿成痰	湿痰	燥湿化痰	化痰配健脾药(二陈汤) 　　行气药(温胆汤)
火热内郁、灼津成痰	热痰	清热化痰	苦寒清热＋化痰之品
肺燥阴虚，虚火灼津成痰	燥痰	润燥化痰	阴柔滋润之品＋化痰
脾肾阳虚、寒饮内停；肺寒停饮	寒痰	温化寒痰	辛热＋化痰
肝风内动，风痰上扰	风痰	化痰熄风	熄风＋化痰

痰证。广义的痰证包括：有形之痰与无形之痰。
由痰引起的病证包括：咳嗽、喘促、头痛、眩晕、胸闷、呕吐、中风、痰厥、癫狂、惊痫、痰核、瘰疠等。
痰证的范围跟我们现代医学所讲咳出来这个痰不尽一样。中医习惯上分为有形之痰与无形之痰两类。
    有形之痰就是通过肺气上逆咳嗽所排出来的病理产物，凝聚成痰，
    无形之痰是有很多，从中医辨证由痰所造成的一些症状，一些反应。比如说，中医有瘰疠、痰核，这类也是无形之痰，不是咳出来的那个痰。另外有些症状，比如痰迷心窍，痰火扰心，癫证、狂证这类也跟痰有关，也属于痰证。应该说也是无形之痰。又比如说像癫痫，癫痫很多用祛风痰方法治疗。另外“无痰不作眩”，痰湿困扰清阳引起眩晕，这也是痰病。
       对痰，辨证的分类方面，一般分为五类。根据痰证的性质来分。(1)燥湿化痰，（2)清热化痰，（3)润燥化痰，（4)温化寒痰，（5)化痰熄风。

       首先，痰是由湿聚成痰的，所以湿邪是形成痰证的根本。因此燥湿化痰是个最基本的治法。
       按寒热、病因来分，因寒邪所造成的湿聚成痰，寒邪影响阳气不能温化，湿聚成痰的，那我们要温化寒痰，因热邪造成煎灼津液，聚而成痰的，要从清热的方法，清热化痰。如果说由于燥邪影响，燥邪作用于津液，也可以造成出现这种咳嗽痰少，干咳无痰、咳痰起丝丝，甚至于痰中带血，这种燥痰的特点。治法要润燥和化痰相结合。同时这种痰证引起的动风，也就是涉及到一些风痰，我们要化痰熄风，化痰方法和熄风方法相结合。所以根据痰证的性质，一般祛痰剂分为五类。
       组方用药
       以祛痰药为主，常配伍健脾祛湿药或补肾药，以及理气药，软坚散结药以为辅佐。
       祛痰药组方用药的一些规律，以祛痰药为主。为什么要配健脾要呢？因为湿聚成痰，痰都由湿聚而成，湿在人体都由脾运化功能减弱所造成。脾不运湿。而且湿形成以后，有湿喜归脾，可以湿困脾土，如果脾胃的运化能力很强，湿邪就不会停留，所以说“脾为生痰之源”。我们治疗痰证经常要配伍健脾祛湿的药，消除生痰之源。  
       肾为水脏，肾阳蒸腾气化，帮助保持正常水液代谢，如果肾阳不足，水不化气，液聚成痰，也是生痰的一个重要原因。所以有些肾阳不足的患者，产生痰浊，寒痰，我们要配合补肾药。
       理气药，因为痰的产生，往往是由于气机阻滞，津液不能正常布散，那样湿聚成痰，痰形成之后，又会阻滞气机，继发其他的症状。所以祛痰药往往和理气药相结合。前人往往强调，“治痰先治气，气顺痰自消”。也就是说我们要配伍理气药，来增强祛痰药的作用。
       软坚散结，因为有些痰证，特别像我们前面谈到痰核、瘰疠，有些包块，中医辨证跟痰有关，那在化痰的同时，往往要结合软坚散结的方法，提高疗效。

第一节   燥湿化痰
适用病证：湿痰证。症见：痰多易咯，胸脘痞闷，呕恶眩晕，肢体困倦，舌苔白腻或白滑，脉缓或滑。
配伍用药：燥湿化痰药(为主）＋健脾祛湿药+理气药。

▲▲二 陈 汤
〖方源〗 《太平惠民和剂局方·卷四治痰饮·绍兴续添方》二陈汤：“治痰饮为患，或呕吐恶心，或头眩心悸，或中脘不快，或发为寒热，或因食生冷，脾胃不和。”
〖释名〗 方中陈皮、半夏二味，贵在陈久，则无过燥之弊，故有二陈之名。
　　　　　　　　　　　　┌　A 不伤津液
　　　　　沉久辛燥之气去┤
　　　　　　　　　　　　└　B 行气理气而不耗气
〖组成〗 半夏　五两　汤洗七次　陈皮　五两 [15g]　　白茯苓　　三两 [9g]　甘草炙，一两半 [4.5g]
〖用法〗 咀，每服四钱，用水一盏，生姜七片，乌梅一个，同煎六分，去滓，热服，不拘时候。
〖方歌〗 二陈汤用半夏陈，益以茯苓甘草臣，
　　　　　利气和中燥湿痰，煎加生姜与乌梅。
〖主治〗　

分析	主症
湿痰之证，多由脾不健运，湿邪凝聚，气机阻滞，郁积而成。
痰湿犯肺	咳嗽痰多色白易咯
痰阻气滞，胃失和降	胸膈胀满，恶心呕吐
阴浊凝聚，阻遏清阳	眩晕心悸，肢体困倦，舌苔白润，脉滑

〖功用〗　燥湿化痰，理气和中 (治痰要结合治气，通过理气来和中，恢复中焦升降平衡，理气和中)

       二陈汤是治疗湿痰证的主方。也是个基础方。后世很多治疗湿痰的方，都以二陈汤为基础方加减化裁而成。
       湿痰的形成，都和脾失健运，水湿湿聚成痰而成。湿聚成痰以后，它要随气而升降。湿聚成痰阻滞气机，但“脾为生痰之源”，作为中焦来讲，“肺为贮痰之器”，脾所生之痰影响到肺气的肃降。就会咳嗽。湿痰的特点，往往痰多易咯，色白，一块一块的，容易吐出来，量很大。
湿痰引起了胃气失于和降，痰湿聚于中焦，影响胃气和降，可以恶心呕吐。湿痰证恶心呕吐也是常见的症状。
痰阻气机，可以胸膈痞闷，痰很容易痰阻气机，气机不畅，胸膈痞闷。
痰湿困脾，脾主四肢，脾的清阳不能实四肢，由痰湿所困阻，可以导致肢体困重。倦怠沉重，困重。
痰是浊阴之邪，阻遏清阳，清阳不升，导致头目眩晕。
痰浊内停，痰浊凌心，就会导致心悸。阵发性的心悸。
舌像脉像，一般舌苔是白滑或白腻，是痰湿的常见舌像。脉滑，因为痰为实邪，往往出现滑脉，脉滑。
上面看二陈汤的主治，好像涉及的面很广，其核心脾失健运，湿聚成痰，引起了肺气，“肺为贮痰之器”，肺气上逆，胃气上逆，胸脘气机阻滞，头目清阳不升，再加上痰气凌心。所以都和痰有关。

方解
　君　半夏　辛以散结，脾胃经之药辛温而燥，行气下气散结，燥湿化痰。
　臣　橘红　侧重于化痰燥湿，芳香醒脾，理气化痰，使气顺则痰降，气化则痰亦化。
　
　　　┌　茯苓　健脾利湿，淡渗利湿，使湿从小便而去。
　　　│
　　　│　　　　　　　　┌　一则取其制半夏之毒。
　佐　┼　生姜　降逆化痰┤
　　　│　　　　　　　　└　一则取其助半夏、陈皮以行气消痰。
　　　│　　　┌以生津敛肺。
　　　└　乌梅┤
　　　　　　　│　　　　　┌有散┐
　　　　　　　└与半夏相伍┤　　├相反相成，即可兴肺之开阖，又有欲劫之而先聚之之意。
　　　　　　　　　　　　　└有收┘
　　　　　┌顾脾。
　使　炙草┤
　　　　　└以缓缓图之，不致猛力一发而过。
       二陈汤是个基础方，要注意它很多基本的配伍组合。半夏陈皮相配，是整个二陈汤里的主体的一个组合的基本结构。也是治痰常用的一个配伍组合。半夏在这里是主要的，因为它燥痰化痰的力量很强，同时又能和胃降逆，针对了痰浊之气上逆、针对了湿痰。是非常合适的。陈皮在这里，它既能够理气化湿，因为痰是湿聚而来，理气化湿有助于消痰，理气又体现了“治痰要先治气，气顺痰自消”。
       根据六陈歌，二陈指的半夏、陈皮，中药历来传统强调，有些药物采集以后要放一段时间，“陈者，良”。放一段时间，保持它质量，同时放一段时间来缓和它的燥烈之性。这其中包括像麻黄、吴茱萸、枳壳、狼毒、半夏、陈皮，这六味药都有这个特点。所以半夏、陈皮以陈者，良。陈久的更好。当然这是在保持它，药性、品质不变的前提下。“陈者，良”。这是二陈汤指的这两个药。是方中的主体，是君药和臣药。

      茯苓是佐药。茯苓健脾，治疗痰湿，要帮助脾胃运化，来健脾胃之运，有助于治疗生痰之源。茯苓又能渗湿，和半夏的燥湿、陈皮的化湿结合，湿去，痰也有助于消，第三个作用，茯苓可以治痰气的冲逆，在前面提到，苓桂术甘汤，五苓散，茯苓可以治疗水气的上逆。这里痰气上逆，引起眩晕、心悸，茯苓可以平冲降逆。有助于降痰气之上逆。所以茯苓在这方里很重要。有三个作用。
       甘草是使药，一方面和茯苓相配，它有一定补气和健脾结合的作用。当然更主要在方中调和诸药，调和药性。

       原书以乌梅、生姜作药引子。“乌梅一个，生姜七片”。
       用乌梅，历代有很多医家很推崇，认为用乌梅的道理，第一点，这种痰湿咳嗽，往往痰湿涉及到既有病理产物，又有体质因素。往往咳嗽耗伤肺气，用一点乌梅可以收敛肺气，有助于止咳，这是一个方面作用。第二个方面，这个方半夏比较辛温燥烈，所以防止它辛温燥烈耗伤肺气，用少量乌梅，起到收敛制约作用。这是第二个意义。当然还有医家认为，我们要消痰，乌梅有一定的酸收作用，可以聚痰，全方在燥湿化痰为主的基础上，稍有一点乌梅收敛，聚痰有助于涌痰，也就有助于消痰。有这个看法。这是乌梅作为药引子，佐使药的意义。
       生姜在这有两个意义，(1)温胃散水，有助于燥湿，有助于祛除痰湿，(2)生姜和半夏相配，有相须和相制的作用。生姜和半夏相配就是张仲景的小半夏汤，那就是说，它能够通过散水，有助于祛痰燥湿，同时它和胃降逆，有助于半夏的降痰气之上逆。都有和胃降逆作用。所以它在这里，有协同意义。

       后世也有一些方书，特别近代这些就不写乌梅、生姜了。二陈汤就写半夏、陈皮、茯苓、甘草。四味药组成。就是现代认为都不用，这也是一类看法。严格讲，乌梅、生姜放在其中，还是很有道理的。

配伍特点
它体现有两个特点，(1)治痰和治气相结合，体现在半夏、陈皮相配。祛痰药和理气药相结合。这是治疗痰证的一些通则。(2)考虑祛痰和健脾相结合。针对“脾为生痰之源”，标本兼顾。配伍上有这两个特点。

临床运用
1．辨证要点   本方主治湿痰。以咳嗽痰多易咯，舌苔白腻或白润，脉缓、滑为证治要点。
2．随证加减  

• 湿痰，加苍术、厚朴。(增加健脾燥湿，厚朴燥湿又能化湿)
• 热痰，加胆南星、瓜蒌(使全方偏凉，清化热痰)
• 寒痰，加干姜、细辛。(阳气不足，不能温化，干姜、细辛可以温化。加了干姜，这方里就套有甘草干姜汤了，可以温脾肺，增加对痰湿的温化。细辛助阳，助温通，又散水)
• 风痰，加天麻、僵蚕(风痰的特点，往往咳痰起泡泡，或伴随有动风特点，天麻平肝熄风，一个凉药。僵蚕善于祛风痰。风痰引起癫痫这些，这种组合常用)
• 食痰，加莱菔子、麦芽(兼有饮食停滞，得不到正常运化。水反为湿，谷反为滞。饮食转化成痰湿。莱菔子、麦芽消食导滞。祛谈基础上，加强消食)
• 郁痰，加香附、青皮、郁金。(气机郁滞，津液不能正常布散生痰，往往伴随这种郁症。郁结不得发越，气机郁滞，香附、青皮、郁金是常用的行气解郁的药。香附、清皮疏肝行气，郁金行气活血)
• 痰核、瘰疠，加海藻、昆布、牡蛎。(加一些咸而软坚的，软坚散结，它是一种缓消)

       二陈汤通过加减，各类痰都可以使用。但是我们还是强调，它是治疗湿痰的基础方。最最正确的是用于湿痰。有的说，二陈汤可以用于各类痰证，那有些痰证并不适宜。燥痰，要润燥化痰。二陈汤偏于温燥，因为湿痰是很多痰产生的一个根源，湿聚成痰，湿聚过程当中，原有热促进，或者有寒造成，那我 们分别针对。热痰、寒痰这种方法加味了。如果伴随有食滞，伴随有风邪，动风，那要结合相应的加减，随证配伍。当然也不等于说，二陈汤可以治疗一切痰证。以湿痰为佳。很大一部分痰证通过它的随证加减，可以治疗。

3．慢性支气管炎、肺气肿、慢性胃炎、妊娠呕吐、神经性呕吐等属湿痰或湿阻气机者，均可用之。
4．使用注意
因其性燥，燥痰慎用(最好不用)，吐血(痰中带血)，消渴(津伤)，血虚，阴虚者忌用。(二陈汤性燥，辛温燥烈，虽然不是很峻猛，偏于辛温。)
《医方考》：“湿痰者，痰之原生于湿也。水饮入胃，无非湿化，脾弱不能 克制，停于胸膈，中、下二焦之气熏蒸稠粘，稀则曰饮，稠则曰痰，痰生于湿，故曰湿痰也。是方也，半夏辛热能燥湿，茯苓甘淡能渗湿，湿去则痰无由以生，所谓 治病必求其本也；陈皮辛温能利气，甘草甘平能益脾，益脾则土足以制湿，利气则痰无能留滞，益脾治其本，利气治其标也。”
〖附方一〗　导痰汤《济生方》
组成：半夏　四两[12g] 汤洗 七次　　　天南星　一两　去皮，炮　　　橘红 枳实　去瓤 麸炒
　　　赤茯苓　去皮，各一两[各6g] 　　　　　　　甘草　炙，半两[3g]
用法：咀，每服四钱[12g]，水二盏，生姜十片，煎至八分，去滓，温服，食后。
主治：一切痰厥，头痛，头目眩晕，喘急咳嗽，涕唾稠粘，不思饮食，胸膈痞满，胁肋胀满，痰饮留积不散，坐卧不安。
功用：燥湿祛痰，行气开郁。
运用：本方主要适用于顽痰胶结、咳嗽痰多、胸脘痞塞、眩晕、痰厥。长于豁痰行气。

导痰汤是以二陈汤为基础。不用乌梅、甘草，加南星、枳实而组成。天南星有祛风痰作用，祛痰力强，枳实可以降气导滞，增加了行气开郁作用。
       主治痰厥证。临床表现为头目眩晕，或者痰饮壅盛。痰饮之气上逆，量很大。痰饮壅盛，胸膈痞塞。胁肋胀痛，头痛呕逆，喘急痰嗽。涕唾黏稠，舌苔厚腻，脉滑。
       这类症状出现根本来说，第一个湿痰较重，湿痰痰涎壅盛，量多，阻滞气机严重，而且痰气上逆，上逆向上，引起头目眩晕，引起头部气血逆乱，头痛呕逆，胁肋胀痛，特别喘急痰嗽。那都是痰气上逆所造成。所以这个严重的痰厥，还可以痰气上逆卒然昏倒，所以用这个方，燥湿祛痰力量强，行气开郁，还有降气作用。用南星燥湿祛痰力量很强。用枳实，有降气、导滞、消痞作用。所以导痰汤是治疗痰厥的眩晕、头痛。痰饮壅盛的胸膈痞塞，胁肋胀痛，喘急这类证的一张常用方。是二陈汤加减产生的。
       这个方里把甘草去掉，因为痰涎壅盛，燥痰量多，用甘草容易“甘者，令人中满。”所以在这个地方，就不用甘草。
 〖附方二〗　涤痰汤
组成：南星姜制 半夏　汤洗七次，各二钱半[各12g]　甘草半钱[2.5g]　橘红一钱半[7.5g]　石菖蒲 人参各一钱[各5g]　　茯苓 去皮 枳实麸炒，各二钱[各10g]　竹茹 七分[3.5g]
用法：上作一服，水二锺，生姜五片，煎一锺，食后服。
主治：中风痰迷心窍证。舌强不能言，喉中痰鸣，漉漉有声。
功用：涤痰开窍。

本方导痰汤中用的枳实，南星还是有。二陈汤的半夏、茯苓、橘红、甘草二陈汤完整也有。而且还加了人参、菖蒲、竹茹。乌梅没有用，生姜用了。菖蒲本身有开窍作用，芳香可以开窍，竹茹能够化痰，增加化痰的力量，加上南星的燥湿化痰强，枳实还是有导滞、消痞，降气作用。结合人参补气补虚，这方擅长于涤痰开窍，主治中风痰迷心窍证。
中风，痰可以阻滞经络，阻滞舌体，造成舌强不能言，喉中痰鸣，漉漉有声，痰量多。中风痰迷心窍证。这里侧重风痰了。所以南星可以祛风燥湿化痰。和半夏相配，竹茹可以清化热痰，这个方里又有枳实来降气，导滞降气。人参、菖蒲配合，益气开窍，所以这个方以涤痰开窍为主。治疗中风痰迷心窍证。也是一张传统的一个名方。



温 胆 汤 　▲▲
〖方源〗 《三因极一病证方论》
〖组成〗 半夏　汤洗七次　竹茹　枳实　麸炒去瓤 各二两 [各6g]　　　 橘皮　三两 [9g] 去白
　　　　　白茯苓　一两半 [4.5g]　　　　　　　　　　　　 　　　　　甘草　炙 一两 [3g]
〖用法〗 上锉为散，每服四大钱[12g]，水一盏半，姜五片，枣一个，煎七分,去滓，食前服。
〖方歌〗 温胆汤中苓半草，枳竹陈皮加姜枣，
　　　　　虚烦不眠证多端，此系胆虚痰热扰。
〖主治〗 胆郁痰扰证。
　　　　胆胃不和，痰热内扰证。胆怯易惊，虚烦不宁，失眠多梦，呕吐呃逆，癫痫等证。
〖功用〗 理气化痰，清胆和胃。
〖病机分析〗 
　　邪─→胆腑─→导致胆虚─→胆为甲木，其象应春；胆虚有邪即不能遂其生长发陈之令─┐
　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　土得木而达，土因木郁而不达矣←┘
　　　　　　　　　│　│
　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　┌→呕吐呃逆
　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　土不达痰涎易生┤
　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　└→癫痫
　　　　　　　　　│　│
　　　　　　　　　│　└→胆与肝相为表里，肝藏魂，夜卧则魂归于肝
　　　　　　　　　│
　　　　　　　　　│　　　胆有邪波及肝─→失眠多梦
　　　　　　　　　│
　　　　　　　　　└→胆虚易惊，虚烦不宁。

胆气不足	胆胃不和	胆为邪扰，胆怯易惊，心烦不眠
情志不遂、气郁生痰		痰浊上逆 头眩心悸 呕恶呃逆 虚喘、苔白腻，脉弦滑

       温胆汤是常用方，从整个温胆汤组成来看，由于二陈汤加枳实、竹茹以后，偏凉，但凉性不是很重，是偏一点凉。那它怎么叫温胆呢？有的解释这个温，认为这个温是“和”的意思，是一种协调平衡的意思。前面讲“和”法时曾经提到过，“和”字在古代，是协调平衡的意思，是一个哲学名词。
    “温”，人们过去概念，一年四季寒热温凉，认为“温”是人们生活最好、最理想的温度，这种状况。不等于寒热温凉你找一个中介点，一点温度没有，不是这个。而温是最适合的词。所以最平衡协调里想这个状况。张仲景说“病痰饮者，当以温药和之。”温药和之，“温”“和”，这里的温，有和(调和)的意思。
      温胆汤通过祛痰，调和胆胃。所以从病机来说，主治证候病机说它“胆郁痰扰证”。
      情志不遂，引起胆气郁滞，有一定的精神因素。
      气机郁滞，气郁就生痰，痰阻滞中焦，胆胃不和，胆位之气上逆。胆胃这两者，在这个证候形成当中，往往是相互影响的。“胆者，中正之官，决断出焉”。和情志这些有一定关系。情志影响，肝气不舒，胆气也可以郁滞。胆郁以后，气机不畅，气滞生痰，这里气郁生痰了。
       痰阻滞，胃气可以不和，所以临床表现，胆为痰扰，痰浊上逆，胆胃不和反应。
       胆怯易惊，往往心中容易惊恐，所以容易惊醒，加上胆郁之后气郁生痰，痰气郁滞化热，有一定的痰热，痰热扰乱心神，可以心烦不眠，所以这个方常用来治失眠。痰热型失眠。

       对胃而言，脾为生痰之源，痰浊之气上逆，引起上部，痰气上逆，头眩心悸，呕恶(呕吐恶心)，呃逆，都是胃气上逆。当然这个方可以用于痰证，如果属于胆郁痰扰这一类，痰热类型的癫痫，它也通过清化痰热可以治疗。所以主治看起来涉及比较复杂。有情志方面的胆怯易惊，心烦不眠，有痰气上逆引起的头眩心悸，呕恶，呃逆，以及癫痫这一类。
       舌脉，舌苔白腻，脉弦滑。苔白腻说明痰量较多，脉弦滑，既有痰湿的问题，痰湿为患，又有气机郁滞，肝胆气机郁滞，所以温胆汤证，并不是一定以咳痰为它主治证候。但痰是它的致病之因。是一种胆郁痰扰，胆气上逆，胆胃不和这种证候。
       证候分析集中反映在以无形之痰为患。有形之痰，往往是以从肺咳出来，随着肺气上逆，咳嗽，咳出的排泄物为主。无形之痰是在证候反应上。所以我们这里所提到的，胆郁痰扰，引起胆怯易惊，心烦不眠。以及呕恶呃逆，头眩心悸，癫痫，这些都属于一种无形之痰为主的范围。所以这个温胆汤在临床用得比较广泛，对于痰热引起有形之痰也有作用。但临床上更多的应用用于无形之痰。

君	半夏	燥湿化痰(辛温)
	竹茹	偏寒，清热化痰，利胆和胃
臣	陈皮	理气化湿
	枳实	行气，降气，导滞，清热
佐	茯苓	健脾治疗生痰之源，渗湿化痰
佐2	生姜	调和脾胃，配半夏相须相制
	大枣	和甘草联用，调和脾胃
佐使	甘草	调和药性

       温胆汤仍然是在燥湿化痰二陈汤的基础上发展来的。竹茹偏寒凉，可以清热化痰，同时它又利胆、和胃。所以对于胆胃不和这种偏于痰热的比较适宜。半夏竹茹连用之后，加上后面加了枳实，全方就偏凉。
       臣药是陈皮和枳实，陈皮理气化湿，和半夏相配，体现了治痰先治气，气行痰自消这个原理。是治痰的一个常用配伍组合。枳实可行气、降气，可以导滞，也有清热作用。和竹茹相配，对于全方清化痰热、消痞、导滞，有协助作用。
       佐药茯苓，仍然是二陈汤原方里的含义，茯苓在这里，一个健脾治疗生痰之源，一个渗湿，协助半夏的燥湿，增加化痰力量。脾为生痰之源。一方面茯苓还擅长于平冲逆逆，降水气之上逆。在这里，刚才证候分析我们分析到，它涉及到一个痰气凌心，痰气上逆凌心，上干清阳，头晕目眩，心悸。所以茯苓这个平冲降逆，有助于和竹茹、枳实配合，有助于能够降痰气，它治疗很多精神系统疾病，也是靠的这个机理。
       生姜大枣调和脾胃，生姜配合半夏，两个既有相须，有助于和胃降逆，有助于化痰。又能够相制，消除半夏的一些毒性，大枣能够补脾，和甘草联用，主要能够补脾胃，考虑脾为生痰之源。而且防止温燥之品伤中焦，这是甘草又可以作为使药，调和药性。
       整个方体现了理气化痰，和胃利胆，过去很多教材也提到了，理气化痰，清胆和胃。这要看你的用量把握，如果使这个方凉性突出，治疗痰热，现在临床用的很多。用它清化痰热为主。那就竹茹、枳实量增大。这是灵活运用的范畴了。

临床运用
1． 辨证要点(使用基本依据)本方治证为湿痰微有化热之象。以舌苔白腻微黄，脉弦、滑或略数为证治要点。心烦不寐，眩悸呕恶。
      心烦不寐，用来反应一个精神方面疾患的一个代表，痰热扰心造成心烦不寐，痰热随着痰气上逆，眩悸呕恶，也是痰气上逆，造成眩晕、心悸、呕吐、恶心。痰气上逆，胃气不和，苔白腻，脉弦滑。这是反映白腻，痰湿较重。弦滑反应的是既有胆胃不和这种痰浊内涌。
2．随证加减

• 心热烦盛，加黄连(加黄连，这个名称就叫黄连温胆汤)、栀子、豆豉(栀子豉汤，有助清热，宣发解除胸中的烦热)
• 失眠(痰热扰心)，加琥珀粉、远志(安神药)
• 惊悸，加珍珠母、生龙骨、生牡蛎。
  温胆汤用于治惊悸，用得很多，报导很多，镇惊安神。
• 呕吐恶逆，加苏叶或梗、枇杷叶、旋覆花
  胃气上逆比较突出，大剂量苏叶是解表发散，中等剂量往往侧重在理气。小剂量可以解郁。 在此，苏叶用中等剂量，或者用苏梗，它主要可以理气、和胃。枇杷叶是降气的药，能够降肺气，也有和胃作用。旋覆花，前面在张仲景的经方旋覆代赭汤里，曾经 讨论过，旋覆花擅长于降胃气之上逆。这在旋覆代赭汤里大家可能还记得，它可以治疗噫气不足，心下痞，噫气不足，也就是胃气上逆。在这里，如果痰浊停滞，引 起痰气上逆，造成胃气不和，呕吐、呃逆，可以进行这样的加味。
• 眩晕，加天麻、钩藤；
  眩晕突出，痰浊上犯引动风邪，这也是内风的一类，加天麻可以平肝熄风，钩藤也是熄风的要药。这在前面治风剂我们讨论过天麻钩藤饮。是以天麻、钩 藤为君药的。天麻钩藤饮治疗现代高血压的头痛、眩晕、失眠。也是利用这两味药的熄风作用。所以如果痰浊上逆，引起动风，那我们可以两个结合，解除这个风痰 问题。
• 癫痫抽搐，加胆星、钩藤、全蝎。
  癫痫一般认为和风痰有关。癫痫、抽搐和风痰有关。可以加擅长于清热化痰、祛风痰的胆星、钩藤、全蝎。全蝎还能有比较强的镇惊作用。

       这是临床较多的使用，当然这是一些举例，临床应用的报导，可以说温胆汤非常多。报导各种各样的怪病，充分体现了治疗无形之痰这个方面的特点。而且体现了怪病多痰。

3．适用于神经官能症、急慢性胃炎、慢性支气管炎、美尼尔综合症、妊娠呕吐等属痰热内扰与胆胃不和者。

　　《成方便读》：“胆为清净之腑，无出无入，寄附于肝，又与肝相为表 里，肝藏魂，夜卧则魂归于肝，胆有邪，岂有不波及于肝哉？且胆为甲木，其象应春，今胆虚即不能遂其生长发陈之令，于是土得木而达者，因木郁而不达矣。土不 达则痰涎易生，痰为百病之母，所虚之处，即受邪之处，故有惊悸之状。此方纯以二陈、竹茹、枳实、生姜，和胃豁痰，破气开郁之品，内中并无温胆之药，而以温 胆名方者，亦以胆为甲木，常欲其得春气温和之义耳。”
〖附方一〗 十味温胆汤（《世医得效方》）
组成：半夏　汤洗七次　　　　　　枳实　去瓤切， 麸炒 　　　　　　陈皮　去白各三两[各9g]
　　　白茯苓　去皮，两半[5g] 　　大远志　去心，甘草水煮，姜汁炒　北五味子、熟地黄　酒炒
　　　条参　各一两[各3g ]　　　　粉草　五钱[2g] 　　酸枣仁　微炒[2g]
用法：上锉散，每服四钱[12g]，水盏半，姜五片、枣一枚煎，不以时服。
功用：化痰宁心。
主治：心胆虚怯，触事易惊，四肢浮肿，饮食无味，心悸烦闷，坐卧不安等。
［本方特色］
　　十味温胆汤即《三因方》温胆汤减去清胆和胃的竹茹，加入益气养血，宁心安神的人参、熟地、五味子、酸枣仁、远志而成，故本方无清热之功，而增补养心神之力，组成化痰宁心的方剂，适用于痰浊内扰，心胆虚怯，神志不安诸证。


茯　苓　丸
〖方源〗 《医门法律》：本治臂痛。其《指迷方》中云：有人臂痛不能举，手足或左右时复转移，由伏痰在内，中脘停滞，脾气不流行，上与气搏；四肢属脾，脾滞而气不下，故上行攻臂，其脉沉细者是也。
〖组成〗 半夏　二两 [9g]　　 茯苓　一两 [6g]　　 枳壳　麸炒去瓤， 半两 [3g]　　 风化朴硝　一分 [3g]
〖用法〗 上为末，自然汁煮糊为丸，如梧桐子大。每服30丸，生姜汤下。
〖方歌〗 指迷茯苓丸半夏，风硝枳壳姜汤下，
　　　　　中脘停痰肩臂痛，气行痰消痛自罢。
〖主治〗 痰停中脘证。两臂疼痛，手不得上举，或左右时复转移，或两手疲软，或四肢浮肿，舌苔白腻，脉沉细或弦滑等。
〖功用〗 燥湿行气，软坚化痰。
〖证属〗 痰停中脘
　君　半夏　燥湿除痰
　臣　茯苓　渗湿化痰

　　　┌　枳壳　行气，宽肠中之气，水饮上泛溢于手臂，故以此下行肺气
　　　│
　　　│
　佐　┼　朴硝　软坚润燥，使结滞之伏痰消解而下泄
　　　│
　　　│
　　　└　姜汁糊丸　姜汤送下，取其开胃化痰，亦制半夏之毒
运用
1．本方主治属湿痰为病。以舌苔白腻，脉沉细或弦滑为证治要点。
2．用于臂痛或肢节肿痛，可加通络活血之品，如桑枝、地龙等。用治咳嗽痰稠时，可酌加海蛤、瓜蒌等。
3．慢性支气管炎、上肢血管性水肿等属湿痰者，可加减用之。
注意事项
“伏痰在内，中脘停滞，脾气不流行，上与气搏，四肢属脾，脾滞而气不下，故上行攻臂。”此种臂痛，切不可以风湿论治，老误用风药，则贻误病机，徒伤正气，唯以祛痰为要。
文献
《成方便读》：“夫痰之为病，在腑者易治，在脏者难医，在络者更难搜 剔。四肢者皆禀气于脾，若脾病不能运化，则痰停中脘，充溢四肢，有自来矣。治之者，当乘其正气未虚之时而攻击之，使脘中之痰，去而不留，然后脾复其健运之 职，则络中之痰，自可还之于腑，潜消默运，以成其功。故方中以半夏化其痰，茯苓行其湿，枳壳破其气，而以姜汁开之，芒硝下之。用法之周到，佐使之得宜，其痰有不去者乎？