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第二节 降气
【主治】降气剂具有平喘或降逆止呕的作用，适用于气机上逆的病证。 A：肺气上逆：气喘咳嗽 B：胃气上逆：呕吐呃逆 【常用方药】 肺气上逆常选用降气平喘药物，如苏子、杏仁、款冬花、紫菀等为主组方。胃气上逆常选用降逆止呕药物，如旋覆花、代赭石、半夏、竹茹、丁香、柿蒂等为主组方。 ” 【代表方剂】 定喘汤 苏子降气汤 旋覆代赭汤 橘皮竹茹汤 丁香柿蒂汤 降气针对的部位，在概述的时候曾谈到过，是以肺胃之气为主。肺气上气的咳喘，胃气上逆的嗳气、呕吐、呃逆，这些方面的表现为主，所以各选了一些代表方或常用方。这些方剂实际上还是结合其他一些治法，而是以降气比较突出而已。 苏 子 降 气 汤 ▲▲▲
苏子降气汤是临床治疗上实下虚的常用方，从苏子降气汤证的病机分析看，可以把它画分为两个部分，一个上实，一个下虚。有的叫上盛下虚，或者上实下 虚。一回事，这是两方面，整个这个方反映了是在以上实为主的，也就是说这种咳喘一种发作期，很多反覆发作的慢性这种咳喘病证，在治疗的时候，要根据它发作 期和稳定期的不同，采取相应的治疗措施。 苏子降气汤证是上盛，反映的是痰涎壅盛，而引气苏子降气汤证这个证，往往由外邪诱发，所以它也可能存在一定的表证，但应该说是用这方的时 候，表证很少，或者已经不明显了，它是以上盛，废弃失于肃降，咳喘短气痰多。痰阻气滞导致胸膈满闷，所以咳喘痰多，胸膈满闷归纳起来，是上盛的基本特点。 痰多，痰哪里来呢？也是开始外邪引动了，内外相引，导致肺失肃降，那咳喘；痰往往是由平时就有阳气不足，不能温阳化气，痰湿积聚，平素往往就有一定的阳气 不足，温阳化气乏力，湿聚成痰。等到有诱因，特别是外邪引动，那就反映咳喘加剧，痰多清稀。 苏子降气汤一般用于发作期，上实为主。下虚是考虑病人的一个体质，和它稳定期经常反映出来的。下虚反映是肾气虚，肾阳虚。肾阳不足可以不能 温化。水湿得不到温化，既能变成痰浊，也可能水泛肌肤成浮肿。因为水湿内停，阳气不足，一有外邪，外邪引动内饮，也可以除了痰多清稀，也可以产生浮肿。但 这个苏子降气汤证它是上实为主，下虚为辅，有可能出现浮肿，这不是必见症。肾阳、肾气不足，反映了肾精也会不足。因为肾阳是内寓肾精之中，而这个肾精不 足，化气也就不足，肾精化为气，腰疼脚弱反映出肾虚的一般见证。肾气不足就呼多吸少，所以这个方的下虚，集中在呼多吸少，腰痛脚弱，这两个症状是主要的。 上实下虚比较起来，控制上实是当务之急，这个方说起来上下同病，上实下虚，治疗是上下同治，标本兼顾。以治上为主，治标为主(辅)。这是对它的证候分析了。 作为辨证的佐证，舌苔白滑或白腻，脉弦滑，这都反映了既有寒邪，同时痰湿较重。所以整个方治疗方面的特点，一个是降气化痰相结合，一个是上下同治，以治上为主。
〖功用〗 降气平喘，祛痰止咳。 【方解】 臣 半夏──降逆祛痰。 ┐ │ 厚朴──降气平喘，宽胸除满│三药合用，助苏子降气祛痰平喘之功。 │ 前胡──宣肺下气，祛痰止咳┘ 君臣相配，以治上实。 佐 肉桂──辛温，温补下元，纳肾气以平喘 ┐ │温补下元，纳肾气以平喘 当归──辛、甘、温，既可治咳逆上气，又能养血润燥 ┘ 生姜┐ 佐 │宣肺散寒。 苏叶┘ 大枣┐ 使 │和中而调药为使。 甘草┘ 本方证由痰涎壅肺，肾阳不足所致。其病机特点是“上实下虚”。“上实”，是指痰涎上壅于肺，使肺气不得宣畅，而见胸膈满闷、喘咳痰多；“下虚”，是指肾阳虚衰于下，一见腰疼脚弱，二见肾不纳气、呼多吸少、喘逆短气，三见水不化气而致水泛为痰、外溢为肿等。本方证虽属上实下虚，但以上实为主。治以降气平喘，祛痰止咳为重，兼顾下元。方中紫苏子降气平喘，祛痰止咳，为君药。半夏燥湿化痰降逆，厚朴下气宽胸除满，前胡下气祛痰止咳，三药助紫苏子降气祛痰平喘之功，共为臣药。君臣相配，以治上实。肉桂温补下元，纳气平喘，以治下虚；当归既治咳逆上气，又养血补肝润燥，同肉桂以增温补下虚之效；略加生姜、苏叶以散寒宣肺，共为佐药。甘草、大枣和中调药，是为使药。诸药合用，标本兼顾，上下并治，而以治上为主，使气降痰消，则喘咳自平。
针对寒痰壅肺造成的咳喘，这方的运用，咳喘往往以喘为主。苏子是两方面兼顾的。臣药，半夏厚朴前胡。半夏厚朴是治疗胸膈满闷，宽胸的常用结构。 君臣药之外，都是佐药了。肉桂当归是苏子降气汤方义分析的重点。肉桂在这里，既能温肾，针对下虚，温肾能温阳化气，痰湿的形成和平素的阳气 不足，不能温阳化气，水湿停聚有关；同时肉桂还长于温肾纳气，它呼多吸少，肉桂还能畅通血行，和当归相配，体现治气调血，这个方在这一点上很突出。也很受 后世医家的推崇。你不是光肺气失降，像这种反覆发作，有宿积，本来有宿积，外寒引动的这类反覆发作，都是气郁、气滞日久，气滞日久很容易影响到由气及血， 就像现代医学所讲，你开始咳喘到后来逐渐由肺气郁滞，肺气失降，到心血瘀阻，中医说是气病及血，一定程度上，我说是一定程度上，和现代医学认识，由肺及 心，很多肺源性心脏病，实际上在中医是一种由气及血的过程，治气降气，要调血和血。所以肉桂有一种温心活血，温经活血作用，和当归相配，当然作用方面互相 协同，体现整个方调气又结合活血。治气结合活血这个特点。肉桂在这方里三个作用：(1)温阳化气，有助治痰湿，(2)温肾纳气，针对呼多吸少，以及肾阳不 足，（3)温通血脉（和当归合作）。 其他药意义比较容易理解，肉桂当归的配伍，此方中有特殊的意义，应是学习重点。《神农本草经》上说当归治咳逆上气，说它能治咳嗽。我们现在 很少当归直接用于咳嗽，实际上这个方在长期咳嗽，时间较长的咳嗽病人，防止他气病及血，配当归这个思路是很好的。加上它比较润，这方里半夏、厚朴，包括苏 子、肉桂，都偏于温燥，用当归既能养气病治血，又较润，有个润燥作用。生姜配苏叶，有散表作用，这类正往往外寒引动内饮，用一定生姜苏叶可以散表，生姜还 能制约半夏的烈性毒性，和半夏相配，又反映一些和胃降逆的特点。我们说过咳喘严重，肺气上逆可以引起胃气上逆，所以它降气和和胃可以相结合。生姜和大枣相 配，内可以调气血，外可以和营卫，用甘草来保护胃气。和大枣相配，有补气安中的作用。补气安中，调和药性。 历来苏子降气汤，方书里很多都收它，后世很多加陈皮。加陈皮体现增加理气化湿作用。现在一般苏子降气汤都用陈皮了。在宋代以后，有的方里用 陈皮，有的不用陈皮，是《医方集解》把它固定下来，它正式有陈皮。后来出的很多书，基本上认为用苏子降气汤都加陈皮。陈皮的舒展气机，化湿，它的特点，曾 经前面我们讲到过。 前面苏子降气汤主治证候和方义分析，归纳起来，它是一个降气平喘，祛痰止咳为主的，治下虚是次要的。苏子降气汤是急则治标为主的。虽然标本 兼顾，是急则治标为主的，治下虚力量是不足的。所以要知道它是治疗一种痰饮，由外寒引动以后的发作期，而且自身又有肾阳不足的。肾气不足的体质特点。 上下并治，标本兼顾，治上治标为主。 它实际上是用于有寒痰壅滞，有外邪引发之后的这个发作期，发作期一般是表证很轻的情况下。苏子降气汤和小青龙汤比较的话，小青龙汤的病机， 也有外寒引动内饮的特点。内外相引，饮动不居，小青龙汤证的特点是表里同病。外感风寒表实证，引动了内在的寒饮。那是表里俱重。它有咳嗽，咳喘，痰多清 稀，胸膈满闷。甚至于兼胃气上逆。外来呢，恶寒发热，恶寒重发热轻，头身疼痛，无汗。小青龙汤是表里同治，表里兼顾的。苏子降气汤体现了上下同治。虽然标 本兼顾，治上治标为主。所以这两个不同。苏子降气汤证表证很轻，如果表证明显的话，这方散表不够，光是有点苏叶、生姜，散表是不够的。 【运用】
喘急，必较严重，特别它有上实下虚，动则气喘，气短难续，因素有二，一个是咳喘较重，还有一个是肾不纳气，所以应该加纳气平喘药。体现了标本兼顾。增强治下虚，纳气的作用。胡桃肉，擅长于温肾，温肾纳气。沉香降气，和方中肉桂相配，擅长于增加肉桂的纳气作用。 【文献摘要】 定 喘 汤 ▲▲ 〖方源〗 《扶寿精方·痰门》：“定喘汤专治齁喘，取效甚速。金陵浦舍真方。” 〖组成〗 白果去壳，砸碎炒黄，二十一枚（9g） 麻黄三钱（9g） 苏子二钱（6g） 甘草一钱（3g） 款冬花三钱（9g） 杏仁一钱五分（9g） 桑白皮三钱（6g） 黄芩一钱五分（6g） 半夏三钱（9g） 〖用法〗 水三盅，煎二盅，作二服，每服一盅，不用姜，不拘时，徐徐服。 〖方歌〗 定喘白果与麻黄，款冬半夏白皮桑， 苏杏黄芩兼甘草，外寒痰热喘哮尝。 〖主治〗 哮喘。咳嗽，痰多气急，痰稠色黄，微恶风寒，舌苔黄腻，脉滑数。 〖功用〗 宣肺降气、清热化痰。 定喘汤，临床治疗表里同病，外有风寒，内有痰热的一个常用方。这里要注意定喘痰热壅肺，这痰热是哪里来的。痰热的产生一般有两种情况，(1) 实际是热邪入里，煎灼津液，导致痰热，(2)自身痰湿较重，加上肺气闭郁，这痰湿郁久了，自身要化热。这样形成的一种痰热。临床上区别，热邪煎灼津液，炼 液为痰，这种痰热，一般咳痰量少，黏稠。可以是黄痰、黏稠，量少；甚至于难以咳出来。如果是痰郁化热，本身肺宣降失常，痰湿壅滞，郁而化热，这类也是咳唾 黄痰，也可以比较黏稠，但是量多，咳出来并不困难。这是临床上的一个区别。 定喘汤证的痰热都是后者，是痰郁化热。临床上这类病人咳的痰量并不见得少。所以这个方也有一定的化痰作用。 主证分析
定喘汤证是一种表里同病，首先有风寒外束，这个方证在典型情况下是外来有风寒。明显有一组恶风寒的特点。由于风寒外束，肺气宣降失常，痰热内蕴是痰 郁化热，加重了肺气失于宣降，在表里同病当中，使用这个方的阶段，应该说是以内在痰热内蕴为主。如果表寒明显，甚至于表寒还重，那这个方要加味了。因为它 散表力量是不够的。至于痰热内蕴，可以效喘咳嗽，痰稠而黄，舌苔黄腻，脉滑数，都反映了痰热特点。刚才我们说到在临床运用这个方，它和热邪煎灼津液，咳痰 量不多，黏稠，难咳出，这是有不同的，相对的这个痰量比较多。这是我自己临床观察的。而且这类证，往往是反覆发作的，往往是历来有痰湿较重，所以郁而化 热。 治法表里同治。既要宣肺降气，宣肺包括了散寒，降气侧重在止咳平喘。对痰热要清热化痰。既强调宣降肺气，又要清化痰热。 【方解】┌麻黄──宣肺定喘，兼解表寒 君 │ └白果──既能补肺气，又能收敛肺气，故可敛肺定喘、祛痰止咳。 ┌杏仁──泻肺气之逆，而平喘咳，润大肠之燥而通便秘。 │ │苏子──纯阳之草。宽中利气，消痰定喘。 │ 臣 │ ┌润肺下气 │款冬花──辛温入肺经│ │ └化痰止嗽 │ └半夏──降气燥湿化痰。 ┌桑白皮──清热肃肺 佐 │ └黄芩──清肺中之热 使 甘草──调和诸药。 ◆本方特色： 本方证因素体多痰，又感风寒，肺气壅闭，不得宣降，郁而化热所致。症见哮喘咳嗽，痰多色黄，质稠不易咯出等。治宜宣肺降气，止咳平喘，清热祛痰。方用麻黄宣肺散邪以平喘，白果敛肺定喘而祛痰，共为君药，一散一收，既可加强平喘之功，又可防麻黄耗散肺气。苏子、杏仁、半夏、款冬花降气平喘，止咳祛痰，共为臣药。桑白皮、黄芩清泄肺热，止咳平喘，共为佐药。甘草调和诸药为使。诸药合用，使肺气宣降，痰热得清，风寒得解，则喘咳痰多诸症自除。
定喘汤用药，体现一种寒热并用，麻黄、白果联合做君，麻黄辛温，两个作用，一个用来散风寒，一方面宣肺平喘。这就涉及到这个证候，临床上它究竟风寒 有多少？如果风寒明显，麻黄量增大，可以用生麻黄。如果外面风寒体现表实证，也很突出，光麻黄不够，还要增加发散风寒的药物，白果是平性的，白果有收敛肺 气，润肺，麻黄、白果相配，既能增强平喘，又能制约麻黄，不至于发散太过。这类病人内有痰湿，外有风寒，痰湿郁而化热，往往这类病人反覆发作，临床上有些 反覆发作的，老年性慢性支气管炎，这类这个证型很多，如果单一的从温化寒痰方法来说，看他痰量多，那对他痰热不利，好好坏坏，在治疗当中要把握它的表邪多 少，如果表邪没有，很轻微，表证不明显，那这时候麻黄侧重用来宣肺平喘，那可以用炙麻黄和白果相配，做为君药。如果表邪较轻，也可以用麻黄，用麻绒，麻黄 油，挥发一些，缓和它发散的烈性。所以它可以解表，缓核发散表邪作用，针对表邪较轻。同时它也宣肺平喘。麻黄、白果相配，是这个方义分析当中第一个重点。 臣药，苏子、杏仁、半夏、冬花，这组的运用，可以体会这类痰的形成，本身是有痰饮，痰郁才化热的。痰郁形成来源于津液不化，没有化热之前是 偏寒的，所以苏子、杏仁、半夏、冬花，总的来讲，杏仁平性，其他都是偏温性，它起到温化作用，同时苏子、半夏有降逆作用，杏仁也能降肺气，和麻黄相配，宣 降协同，而且有较强的化痰作用，因为虽然痰热，本质上是痰多郁而化热，肺气闭郁，郁而化热，所以这个使用，和一般的清化痰热方法不同，将来祛痰剂里面有一 些方，比如清气化痰丸，它也有杏仁，因为它平性的，但是它这用清化痰热药，胆星这一类，直接清化痰热。定喘汤里实际上是化痰药和清肺药的结合，既考虑到痰 原来形成的根本，因寒而不化，寒饮、寒痰的特点。又考虑郁了以后化热，形成现在痰热壅肺。 黄芩、桑白皮清肺热，清化痰热。黄芩擅长于清肺热，桑白皮既能清肺热，又能降肺气。它有化痰作用，但是比较润。也使得全方不燥，缓和一定的燥性。 配伍特点 麻黄、白果两药合用，一散一收，既能增强平喘之功，又可防麻黄辛散太过耗伤肺气，共为君药。定喘汤的结构分析，它有它的特点，
麻黄（宣）白果（敛）的宣敛，一散一收，一宣一敛，既宣肺平喘，又不使它辛散太过。白果比较润，有一定的化痰作用。 麻黄的宣，苏子半夏的降气。桑白皮泻肺气，杏仁利肺气，是宣降协同。 它是一种温化方法和清化方法的结合。对于痰湿壅滞以后，治疗咳喘证当中寒温并用。是针对痰郁化热的一种治法。这痰热，有时候热邪煎灼津液造 成，邪热，可以外邪入里化热，煎灼津液，痰和热的结合。有痰郁化热，所以定喘汤里化痰，针对的咳嗽，痰量还是可以比较多的。清气化痰丸也是治痰热，这种痰 热来源不同。 猛一看，是外感风寒，痰热内蕴，如果不了解痰热内蕴的前题的话，这个方的用药，他为什么不用像麻黄散表寒，里边就直接清化痰热的药物为主呢？所以针对了他病机的特殊性。这种痰热内蕴形成的特殊性。 运用1．本方主治外感风寒，痰热内蕴之哮喘。以痰多色黄，微恶风寒，苔黄腻，脉滑数为证治要点。 这里滑数脉像的出现，一般来讲，如果痰热证当中，不是热重，就是痰多。所以定喘汤证全身性在临床上并不发热，有一定的微恶风寒，而且痰量较多。 2．随证加减 3． 【文献摘要】 【临床报道】 胡氏用定喘汤加减治疗毛细支气管炎34例。基本方：定喘汤去白果加葶苈子，每日1剂，水煎分服，同时使用1种抗生素。与34例纯西药组（静脉滴注2种抗生 素及地塞米松，少数用酚妥拉明或氨茶碱）进行对照。结果：治疗组咳喘平均消失时间为4.61±2.59（天），对照组为9.06土5.96（天）。 [胡义保，等．定喘汤加减治疗毛细支气管炎。江西中医药 1992；23（1）：28]
两个方都是以肺气上逆，肺失宣降，以降肺气为主，治疗咳喘的。 临床上，定喘汤证很多很多，所以像苏子降气汤，定喘汤临床使用都用得多。比较，一定意义上定喘汤用得更多。由于他名字又叫定喘汤，所以人们有时候咳 喘了，痰多，都开这定喘汤，刚才我们说，没有痰热不应该用，实际上从定喘汤的方来看，没有痰热，全方等于清化力量并不大。主要反映在黄芩、桑白皮。而包括 麻黄、苏子、半夏、冬花，这类偏温的，特别带温燥特点，这类药不少。所以为什么有些定喘汤用的痰，并不见得黄稠，他用定喘汤也能有一定效果。那可以像黄芩 不用，或者黄芩、桑白皮减量。这起到制约温燥的作用。不至于温燥太过。有些人觉得定喘汤灵活运用的话，也就要痰多，气逆咳喘，寒热都可以利用这个方调。 治咳喘，包括西医搞科研，科研治疗老年性慢性支气管炎的新药，要古方，好多医院首选就是定喘汤。因为它就算你稍微辨证上寒热差一些，副作用不是那么大。不像苏子降气汤那样的温，用的肉桂这一类。定喘汤临床上使用率很高。当然我们还是强调要辨证，痰热才用， 不是痰热，但黄芩、桑白皮的处理，经过量的调整，或像黄芩这类不用，用的话，使它的量符合，使全方温而不燥。温而不燥，适合久服。也可以治疗涉及到偏于寒痰方面的。这是为什么定喘汤使用较广的原因。 旋 覆 代 赭 汤 ▲▲▲ 治疗胃气上逆的。以和胃降气为主要特点。
弦而虚。 〖功用〗 降逆化痰，益气和胃。 《伤寒论》提到旋覆代赭汤治胃气上逆，“心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”。心下痞硬，并不满痛，按起来有一定抵抗感，说明一定的有形实邪，治痰， 有痰浊。他强调心下，心下是胃，强调是胃，原来旋覆代赭汤的运用，“或汗吐下以后，心下痞硬，噫气不除”，就是说在治疗当中，经过一个误治，特别吐下以 后，伤胃气，伤及胃气，造成这种胃虚有痰的病机。痰是个痰水、痰湿的意思。它并非是指咳嗽咳出来这个痰。所以在胃虚基础上，胃虚有痰，造成胃气不和，引起 呕吐、呃逆，或干呕。噫气不除，虽然包括像嗳气，但胃气上逆也可以呕吐。嗳气干呕本属同类。但旋覆代赭汤，由于历来人们讨论噫气，包括不包括呃逆，一般认 为这个方也能治呃逆。因为呃逆，肺胃之气的上逆，张仲景说这是“客气动膈”，就是病邪引起冲动膈肌，造成肺胃之气的上逆，所以呃逆两方面的因素都有。有外 邪侵入因素，或者吃一些不恰当的食物，过冷，引起肺胃之气的上逆，冲动膈肌，这是呃逆。但是嗳气呕吐，这个胃气上逆，用旋覆代赭汤，也使常用的一种病证。 病机 由汗吐下引起胃气虚弱。
治法 降逆化痰，益气和胃。(和胃降逆，结合化痰) 方解 君 旋覆花──苦辛性温，下气化痰，降逆止噫。 臣 代赭石──甘寒质重，降逆下气，助旋覆花降逆化痰而止呕噫。 佐 ┌半夏──祛痰散结，降逆和胃 │生姜──温胃化痰，散寒止呕 │人参──益气补虚 │大枣──养胃补脾 └甘草──益气和中 使 甘草──调和诸药
旋覆代赭汤归纳起来，体现了降逆化痰，益气和胃。这里又反映出张仲景善于用他常配伍的一些基本结构。以及要注意方中代赭石用小量。生姜用大剂量。它自身用量范围的大剂量。 【运用】1．辨证要点 本方为治疗胃虚痰阻气逆证之常用方。临床应用以心下痞硬，嗳气频作，或呕吐，呃逆，苔白腻，脉缓或滑为辨证要点。 2．加减变化 3．现代运用 本方常用于胃神经官能症、胃扩张、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、幽门不完全性梗阻、神经性呃逆、膈肌痉挛等属胃虚痰阻者。 【文献摘要】 临床报道：用旋覆代赭汤治疗 眩晕呕吐50例，其中急慢性胃炎和胃溃疡6例，神经官能症11例，高血压、美尼尔综合征及脑膜炎后遗症各1例，临床以头晕目眩，胸痞呕恶，口淡，吐白沫或 泛清水，舌苔薄白或滑腻，脉弦缓或弦滑为主要表现。治疗结果：34例眩晕呕吐俱止；14例眩晕呕吐减轻；2例无效。服药最少为2剂，最多为18剂，平均6 剂，一般3～6天见效（浙江中医杂志，1966；7：30） |
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