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玉女煎
〖方源〗《景岳全书》卷51，新方八阵·寒阵 “治水亏火盛，六脉浮洪滑大，少阴不足，阳明有余，烦热干渴，头痛牙疼，失血等症。若大便溏泻者乃非所宜”。 〖组成〗 石膏 三至五钱[15～30g] 熟地 三至五钱或一两[9～30g] 麦冬 二钱[6g] 知母、牛膝 一钱半[各5g] 〖用法〗上药用水一盅半，煎七分，温服或冷服。 〖方歌〗玉女煎用熟地黄，膏知牛膝麦冬襄， 胃火阴虚相因病，牙痛齿枯宜煎尝。 〖主治〗胃热阴虚证。头痛，牙痛，齿松牙衄，烦热干渴，舌红苔黄而干。亦治消渴，消谷善饥等。 〖功用〗清胃热，滋肾阴。 〖病机〗 阳明之脉，上行头面，络于牙龈， ── 胃热阴虚证 阳明有余，胃火上攻 ── 头痛，牙龈红肿疼痛 火热迫血上溢 ── 牙龈出血 肾主骨，齿乃骨之余，肾阴不足，阴虚火旺 ── 牙齿松动 阳明胃热而伤津 ── 烦热口渴，舌红苔黄而干 君 石膏 ── 清胃火之有余。 臣 熟地 ── 重用，滋肾水之不足。 ┌ 知母 ── 助石膏泻火清胃，又助熟地滋肾阴泻相火。 佐 ┤ └ 麦冬 ── 清热养阴。 使 牛膝 ── 导热而引血下行。 ◆共奏清胃热，滋肾阴之攻。 运用 1．临床以牙痛齿松，烦热干渴，舌红苔黄而干为证治要点。凡胃火炽盛，肾水不足之牙痛，牙衄，消渴等，皆可用本方加减治疗。 2．①火盛者，可加山栀子、地骨皮以清热泻火；②血分热盛，齿衄出血量多者，去熟地，加生地、玄参以增清热凉血之功。 3．牙龈炎、糖尿病、急性口腔炎、舌炎等属阴亏而胃火盛者，可用本方。 4. 若大便溏泄者，本方乃非所宜。 文献摘要 《成方便读》：夫人之真阴充 足，水火均平，决不致有火盛之病。若肺肾真阴不足，不能濡润于胃，胃汁干枯，一受火邪，则燎原之势而为似白虎之证矣。方中熟地、牛膝以滋肾水；麦冬以保肺 金；知母上益肺阴，下滋肾水，能制阳明独胜之火；石膏甘寒质重，独入阳明，清胃中有余之热。虽然理虽如此，而其中熟地一味，若胃火炽盛者，尤宜酌用之。即 虚火一证，亦改用生地为是。 用来和清胃散比较学习。 主证分析 胃热阴虚证，水亏火盛，相因为病。
张景岳，他喜欢用这类的名称，因为他本身遵从的哲学思想宋明理学。宋明理学是历史发展到宋明时代，以二程为代表，是一种道学与儒学的结合。把包括发展很多年的宗教经揉合起来。“玉女”这涉及到佛教方面的。 玉女煎和清胃散证比起来，胃热的热毒不重，胃热循经上炎，这有的，所以头痛，牙痛，牙衄为主。证情没有清胃散证重。特别体现在唇舌腮颊肿痛，局部发热，牙龈溃烂这种程度不突出，反映在热毒搏结气血，没有清胃散证突出，也就是说，热毒程度，胃热的程度，相对轻一些。而主要强调的同时伴有肾水不足，肾阴不足。这是在胃热牙痛中的又一个类型，也就是说，虚实夹杂，但其中仍然是以胃热为主的。因为在治法方面，也体现了清胃热为主的。 作用 清胃热，滋肾阴 分解
知母、麦冬。知母配石膏，相当于白虎汤的结构。麦冬主要养肺胃之阴，熟地可以滋肾阴，结合起来增加养阴力量。知母有有滋阴作用。 玉女煎体现了补泻兼施。清胃泻火治其标，因为毕竟现在胃火牙痛是主要的。用养阴，滋养肾阴，治其本。因为它是少阴不足，阳明有余并见。而且这两者往往相互影响。所以是清热泻火与滋养肾阴同用。 配伍特点 清热与滋阴并进，虚实兼治，但以治实为主。 在胃热牙痛发作的时候，治标治实为主。 清胃散与玉女煎比较
运用 辨证要点 牙痛齿松，烦热干渴，舌红苔黄面干。(这反映出这种牙痛涉及到肾阴） 随证加减 火盛，加栀子、地骨皮(增加泻火作用）。 齿衄盛，去熟地，加生地、玄参。 很多用玉女煎的方里，都强调热重的时候，要用生地代替熟地。有的就干脆说这方里应该用生地。因为熟地偏温，生地是偏凉的。 使用注意 脾虚便溏者，不宜使用。这里面地黄，麦冬这一类，不宜使用。 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 芍药汤 〖方源〗《素问病机气宜保命集·卷之中》泻痢论：“芍药汤：下血调气。经曰：泻而便脓血，气行而血止。行血则便脓自愈，调气则后重自除”。 〖组成〗 芍药 一两[15～20g] 当归 半两[9g] 黄连 半两[5～9g] 大黄 三钱[6g] 槟榔、木香、甘草 炒，各二钱[各5g] 黄芩 半两[9g] 官桂 二钱半[2～5g] 〖用法〗上药   咀，每服半两（15g），水二盏，煎至一盏，食后温服。〖方歌〗芍药汤中用大黄，芩连归桂槟草香， 清热燥湿调气血，里急腹痛自安康。 〖主治〗 湿热痢疾。腹痛，便脓血，赤白相兼，里急后重，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉弦数。 〖功用〗清热燥湿，调气和血。 〖病机〗 饮食不洁 ┐ │ ┌ 导致湿热疫毒下注大肠， ┐ ┌ 腹痛里急后重气血瘀滞 ┐ 食积不化 ├→┤ ├→┤ ├→肛门灼热 │ └ 壅滞气机，肠中积滞不通 ┘ └ 化为脓血，湿热内迫下注 ┘ 感受疫毒之邪 ┘ [方解] 君 白芍 ── 柔肝理脾，调和气血，止泻痢腹痛。 臣 黄芩、黄连 ── 清热解毒燥湿、止痢。 ┌ 通因通用。 ┌ 大黄 ┤ │ └ 伍木香、槟榔攻下肠中湿热积滞。 │ 佐 ┼ 木香、槟榔 ── 行气导滞。 │ │ ┌ 柔肝和血。 └ 当归 ┤ └ 与大黄和用，又有行瘀之用。 ┌ 防“三黄”苦寒太过伤中，冰伏湿热之邪 反佐 肉桂 ┤ └ 伍归、芍助其行血滞 ┌ 伍芍药缓急止痛 使 甘草 ┤ └ 调和诸药 [运用]
文献摘要 《成方便读》：“夫痢之为 病，固有寒热之分，然热者多而寒者少，总不离邪滞蕴结，以致肠胃之气不宣，酿为脓血稠粘之属。虽有赤白之分，寒热之别，而初起治法皆可通因通用。故刘河间 有云：行血则便脓自愈，调气则后重自除，二语足为治痢之大法。此方用大黄之荡涤邪滞，木香、槟榔之理气，当归、肉桂行血；病多因湿热而起，故用芩连之苦寒 以燥湿清热；用芍药、甘草者，缓其急而和其脾。” 〖附方一〗黄芩汤（《伤寒论》） 组成：黄芩三两（9g）、芍药二两（9g）、甘草二两，炙（3g）、大枣十二枚（4枚） 用法：以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。 功用：清热止利，和中止痛。 主治：热泻热痢。身热口苦，腹痛下利，舌红苔黄，脉数。 方歌：黄芩汤用芍枣草，清热和中止痢方。 〖附方二〗香连丸（《太平惠民和剂局方》原名大香连丸） 组成：黄连二十两，用吴茱萸十两,同炒令赤，去吴茱萸不用 、木香四两八钱八分 用法：醋糊为丸，梧桐子大，每服二十丸，饭饮吞下。 功用：清热燥湿，行气化滞。 主治：湿热痢疾，脓血相兼，腹痛，里急后重等症。 芍药汤是重点方，一类方。它反应了宋到元这个时代，在痢疾治疗上一个进步。虽然它的适应症和仲景时代的白头翁汤、葛根芩连汤的适应证有区别，但是总体治法上，它在调气活血方面，应该说是一个进步，治法上有创造。这是学这方的一个意义。 主证分析
典型湿热痢往往是散在的，疫毒痢往往爆发，病势较急，症状较重。湿热痢是由湿热病邪阻滞胃肠，在肠道搏结气血，腐败血肉，造成一种以腹痛，里急后重，便脓血为特征的。痢疾的基本表现是腹痛，里急后重，便脓血。 气机阻滞反应不通则痛，里急后重，有气滞的特点。湿热搏结气血，气血瘀滞，腐败血肉，产生下痢脓血。由于湿热机本上是湿热并重，所以用赤白相兼来反映它。要说明它是湿热，从舌苔黄腻，小便短赤，肛门灼热（一般是胃肠道有热）。 病机分析，强调一个气血的淤滞，引起的原因是湿热阻滞肠道，具体发生的一个机理，是搏结气血，气血淤滞，肠道血肉腐败，蕴酿成脓血。 治疗要考虑两个方面，一个针对湿热，清热燥湿，由于蕴结成毒，又要清热解毒，这是针对它引起致病的因素。从病机来看，是一个气血不和，具体讲有气滞血瘀特点。那要调和气血。 功用清热燥湿，调和气血。 过去有的教材功效写清热解毒，调和气血结合。有的把调和气血放在前面，后面清热解毒，或这清热燥湿，提法都不太一样。湿热痢，应该是清热燥 湿在前面，清热解毒也说得过去。但是芍药汤清热解毒力量，和治热毒痢，像白头翁汤这类比，要相对小。所以不是治疗热毒痢，疫毒痢，而是湿热痢，湿热痢往往 是散在的。有没有热毒呢？有。它搏结气血，腐败血肉，就是热毒，有脓血了。但是热毒并不重，所以清热解毒的力量不重。清热解毒，黄芩黄连两善其功的。 方解
芍药汤方义分析，要求重点掌握的内容比较多。这个方比较重要。 功用清热燥湿，调和气血。 前面讨论到芍药汤的主证的病机分析，它涉及到湿热痢，湿热壅滞肠道造成气血不和，所以功用是清热燥湿，调和气血。在这方制定的刘河间的 《素问病机气宜保命集》里边，对这个治法他提出了调气和血的重要性。“调气则后重自除，行血则便脓自愈。”这一点，这个治法，对于解除痢疾病人症状上产生的痛苦，也就是通过调气和血，更有助于湿热的排出。这个是很有意义的，应该说医学史上治疗痢疾的一个进步。所以这一点，过去有些医家把痢疾涉及气分，涉及血分来区分，就是芍药汤和后面要讲到的白头翁汤，这不过是不同时代产生方剂的区别。我觉得不能绝然这样区分，芍药汤实际上是湿热为主的，有气滞血瘀，多少也涉及到血分，也有腹痛，里急后重，便脓血。仅仅不同于在调气和血这种治法，创新治法的结合运用。所以在后面的变化运用里，就包括白头翁汤变化运用，现在临床上还是把调气合血的这种治法，和一些结构结合进去的。 方解
芍药汤方义分析，历来也有些认识的不同。我们现在把黄芩、黄连作君药，六版七版都这样。历代把黄芩、黄连做君药的，也有一些医家。但有一部分由于它是叫芍药汤，以芍药、当归作君药。五版就是这样定的。作为湿热痢疾，应该是清热燥湿。黄芩、黄连治痢之最。治疗湿热泄泻，湿热痢疾，往往首选的这些。黄 芩、黄连应该作为主体，方中的君药，比较适合。如果放在清热剂，而且又是以芍药作君药的话，那芍药不是符合清热剂，以清热药物为主。治疗里热证这个定义。 既然一类方剂用药特点，治疗证候特点，由这个定义来做界定，应该尽可能符合，有些比较难处理。比如过去固涩剂，第一个方玉屏风散，一位固涩药都没有，最后 一个方，完带汤，也没有固涩药。所以以固涩药为主组成，治疗气血津液滑脱散失的证候的，这类方叫固涩剂。我有时开玩笑，从头到尾都没有固涩药，第一个方到最后一个方。中间方当然有了。像这个方也存在这个问题，过去讲到芍药汤，说芍药、当归作君药，学生说的是，那你的定义里头不对呀，这也是黄芩、黄连应该作君药的理由之一。 对于湿热痢疾，黄芩、黄连作君药，名正言顺。臣药有两组，芍药、当归有一定的活血作用，又能止痛。木香、槟榔能够行气，行气也能止痛，木香 行气主要作用于胃肠，槟榔是下气导滞而且又能疏通水湿，对解除湿热有一定的帮助。两个药联用，起到通过行气，针对了气滞，调气则后重自除。 佐药里，大黄、肉桂的配伍，在芍药汤里有些特定的意义。大黄可以泻下积滞，湿热搏结气血，以及肠道的一些积滞，通过大黄泻下，排出湿热以及热毒。所以这个方里配伍大黄，也是“通因通用”治法的一个典型。 肉桂，一方面在整个方义苦寒为主的方里，使得全方凉而不郁，第二个方面，肉桂是温性的，而这类苦寒药作用于胃肠，胃肠道湿热积滞，加上用苦 寒药，包括槟榔、大黄、黄芩、黄连这类运用，容易引起药病格拒，所以用肉桂它还有一个反佐的意义，防止药病格拒。第三个，肉桂还可以温化津液，有助于除 湿，但它偏温，在整个寒凉的方里面，它的辛温之性也被一定的制约。这是佐药，大黄、肉桂的作用。 甘草，养胃气，可以防止苦寒药物伤胃。又能调和诸药。 配伍特点气血并治，兼以“通因通用”。 考虑的方面比较多，应该说是一个主治方剂，针对病机的特点，主治方剂是个很典型，考虑很仔细的一张方。 配伍特点归纳，首先，气血并治，体现调气和血。第二，体现通因通用。第三，运用了肉桂的反佐，寒热共投，寒热并用，整体上是个热者寒之。所以虽然我们两句话总结，实际上用药配伍特点里有三个点，一个体现调气和血，在痢疾治疗方面，在当时时代一个创新的方法。第二，通因通用，第三个是反佐用法。这三点是本科同学，在学习芍药汤配伍关系上的，三个要注意的重点内容。 运用辨证要点便脓血，痢下赤白，腹痛，里急后重，赤白相兼，苔腻微黄，脉弦数。 腹痛，里急后重，便脓血，这是痢疾的共同特点。痢下赤白，而赤白相兼，这是湿热痢疾的特点。在加上舌像，脉像。由于湿热，苔腻微黄，脉弦数。 对芍药汤，过去解释有一些它家当归、芍药，也从肝脾角度去解释过，因为中医传统理论对于腹痛，经常联系肝来认识，肝脾不和，腹痛，这里面加芍药，当然芍药可以有柔肝缓急止痛的作用。 我自己觉得，不是说只要有腹痛就联系到肝，那样就机械了。联系到肝来解释它，也说得通，因为历来古代医家在方论里，对于方解，或病机分析， 到用药，这个分析，往往绕个圈圈就要把它说到就算啦，这个我们要针对实用，而且尽可能学员学习的时候，他可以简捷，只要这知识点够了，就可以不要去绕圈 圈。这个方里如果也说到肝脾不和腹痛，芍药是有柔肝缓急止痛作用，但这里调和气血，调血作用个主要的。并不是一有腹痛，就把肝要联系上。要看有没有肝脾不 和的这种病机。这个主要在胃肠。像大承气汤，又没有腹痛呀？腹痛拒按，痛得也挺厉害，由于那四味药实在牵不到肝上头去，所以不讲它肝脾不和。 方剂学作为基础课，在基础学习阶段，我主张第一个实用，第二个简捷，所以这个方里，历来的方论里各种各样说法是很多的，配伍当中的关键，一个理解到湿热是主要的病因，气滞血瘀是湿热搏结气血所造成的一个病理过程。然后才出现腹痛，里急后重，便脓血这些症状。所以芍药汤采取的调和气血，通因通用，反佐用药等等，都是针对了具体的病机和病理过程。 随证加减这是提供一些临床常用的加减方法作为参考。
湿热痢疾酿成热毒，涉及到一定程度热毒，热毒可以有轻重的不同。赤白下痢的白多，脓多，一般认为是湿偏重，湿滞气机容易突出，所以加厚朴、砂仁、车 前、泽泻，都有化湿、利湿的作用。赤多白少说明血分郁滞较重，湿热或热毒搏结气血，在血分郁滞较重，因此加的一般凉血活血，凉血解除血分热毒，丹皮、地 榆、白头翁这一类。汲取白头翁汤的清热凉血解毒。肉桂、当归一类，那是调血，肉桂温通血行，当归养血、活血、调血。这围绕着赤多白少，可以考虑这个方面。 如果热盛伤津，阴津损伤，肉桂可以去掉。本来肉桂用量就是小量的。如果有饮食积滞，胃肠道疾病兼有食积，苔腻脉滑，热较重，湿热，热较重又有食积，这类既要加上清热解毒药，也要有一点消导，消食导滞，有一定消食导滞的药结合。 使用注意痢疾初起有表证者，忌用。就我们前面谈到逆流挽舟法。 |
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