清营凉血犀角地黄汤(芍药地黄汤)

犀角地黄汤(芍药地黄汤)▲▲▲
〖方源〗《千金方·卷十二·呕血第六》 “犀角地黄汤，治伤寒及温病，应发汗而不汗之内蓄血者，及鼻衄吐血不尽，内余淤血，面黄，大便黑，消淤血方”。
唐代医家孙思邈创制的犀角地黄汤至今被多种中医学教材列为治疗温病血分证的代表方剂。

    [组成]犀角(水牛角代)一两(30g)  生地黄半斤(24g)  芍药三分(12g)  牡丹皮一两(9g)

    [用法]上药四味，哎咀，以水九升，煮取三升，分三服(现代用法：作汤剂，水煎服，水牛角镑片先煎，余药后下)。
〖方歌〗犀角地黄芍药丹，血热妄行吐衄斑。
　　　　蓄血发狂舌质绛，凉血散瘀病可痊。

    [功用]清热解毒，凉血散瘀。
〖病机〗
　　①温热病，热入血分。营为血之浅层，营热不解，每多深入血分，势必迫血妄行。阳络伤则血外溢；阴络伤则血内溢。
　　②热燔血分，上升者出于口鼻，则吐血，衄血，牙龈出血；下泄者出于二便，则便血，尿血；外溢者，现于肌肤，则发斑。
　　③心主血脉,其华在面,开窍于舌又与小肠相表里,由于热毒炽盛于血分,故可见舌红苔黄,脉数有力,面赤或口干身热,或尿黄或便秘。
　 ④热入血分，热扰心神，故神昏谵语，烦乱不安。若在表之邪热，循经入里，热与血结，故成蓄血证；邪热与血相搏，心神被扰，故有发狂。邪居阴分，热蒸阴液上潮，故漱水不欲咽，血为热迫积于肠间，故大便色黑而易下。

    [主治]热入血分证。

    1．热扰心神，身热谵语，舌绛起刺，脉细数。

    2．热伤血络，斑色紫黑、吐血、衄血、便血、尿血等，舌红绛，脉数。

    3．蓄血瘀热，喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解等。
（本方常用于重症肝炎、肝昏迷、弥漫性血管内凝血、尿毒症、过敏性紫癜急性白血病、败血症等属血分热盛者。）

    [方解]
君　水牛角　──　苦咸寒，归经心肝，清心肝而解热毒，且寒而不遏，直入血分而凉血。

臣　生地　──　甘苦性寒，入心肝肾经，清热凉血，养阴生津，可复已失之阴血，可助君药解血分之热，又

　　　　　　　　能止血。

　　　┌　白芍　──　苦酸微寒，养血敛阴，且助生地凉血和营泄热，于热盛出血者尤宜。
佐使　┤
　　　└　丹皮　──　苦辛微寒，入心肝肾，清热凉血，活血散瘀，可收化斑之效。
    本方治证由热毒炽盛于血分所致。心主血，又主神明，热入血分，一则热扰心神，致躁扰昏狂；二则热邪迫血妄行，致使血不循经，溢出脉外而发生吐血、衄血、便血、尿血等各部位之出血，离经之血留阻体内又可出现发斑、蓄血；三则血分热毒耗伤血中津液，血因津少而浓稠，运行涩滞，渐聚成瘀，故舌紫绛而干。此际不清其热则血不宁，不散其血则瘀不去，不滋其阴则火不熄，正如叶天士所谓 “入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”治当以清热解毒，凉血散瘀为法。
    方用苦咸寒之犀角为君，凉血清心而解热毒，使火平热降，毒解血宁。臣以甘苦寒之生 地，凉血滋阴生津，一以助犀角清热凉血，又能止血；一以复已失之阴血。用苦微寒之赤芍与辛苦微寒之丹皮共为佐药，清热凉血，活血散瘀，可收化斑之功。四药 相配，共成清热解毒，凉血散瘀之剂。本方配伍特点是凉血与活血散瘀并用，使热清血宁而无耗血动血之虑，凉血止血又无冰伏留瘀之弊。

与清营汤鉴别

    本方与清营汤均以水牛角、生地为主，以治热入营血证。
    清营汤是在清热凉血中伍以银花、连翘等轻清宜透之品，寓有“透热转气”之意，适用于邪初入营尚未动血之证；
    本方配伍赤芍、丹皮泄热散瘀，寓有“凉血散血”之意，用治热入血分而见耗血、动血之证。

[运用]

    1．辨证要点  本方是治疗温热病热入血分证的常用方。临床应用以各种失血，斑色紫黑，神昏谵语，身热舌绛为辨证要点。

    2．加减变化 
若见蓄血、喜忘如狂者，系热燔血分，邪热与瘀血互结，可加大黄、黄芩，以清热逐瘀与凉血散瘀同用；
郁怒而夹肝火者，加柴胡、黄芩、栀子以清泻肝火；
用治热迫血溢之出血证，可酌加白茅根、侧柏炭、小蓟等，以增强凉血止血之功。

    3．现代运用  本方常用于重症肝炎、肝昏迷、弥漫性血管内凝血、尿毒症、过敏性紫癜、急性白血病、败血症等属血分热盛者。

    4．使用注意 
1）本方多用赤芍，如果热伤阴血较盛，可使用白芍。
2）阳虚失血及脾胃虚弱者不宜用本方治疗。

文献摘要：《医宗金鉴·删补名医 方论》：“吐血之因有三：曰劳伤，曰努伤，曰热伤。劳伤以理损为主；努损以去瘀为主；热伤以清热为主。热伤阳络则吐衄，热伤阴络则下血，是汤治热伤也。故 用犀角清心去火之本，生地凉血以生新血，白芍敛血止血妄行，丹皮破血以逐其瘀。此方虽曰清火，而实滋阴；虽曰止血，而实去瘀，瘀去新生，阴滋火熄，可为探 本穷源之法也。”
实验研究：对实验发热动物（家兔）按成人剂量15倍（等效量）灌胃给药（每次3.8ml/kg），观察黄连解毒汤、犀角地黄汤给药后2、4、6小时内 体温变化，并与对照组（复方阿司匹林组、复方氨基比林组）解热效果进行比较，结果均有显著的解热效果，但复方阿司匹林给药后4小时降温幅度不及黄连解毒汤 和犀角地黄汤。而中药起效时间缓慢，犀角地黄汤4小时方呈现显著效果。黄连解毒汤6小时后体温仍继续下降，下降幅度也较大（中药通 报，1986；1：51）。

犀角地黄汤-《摄生众妙方》卷九。
　　【药物组成】犀角1两，生地黄5钱，熟地黄5钱，牡丹皮5钱，白芍药5钱，蒲黄5钱，栀子5钱，郁金5钱，生末水（即童便）5钱，黄柏5钱，黄芩5钱。
　　【处方来源】《摄生众妙方》卷九。
　　【方剂主治】鼻血不止。
　　【用法用量】上(口父)咀，分作5服。水2钟，煎至1盏，温服。
犀角地黄汤-《脉因证治》卷四。
　　【药物组成】犀角1两，生地8两，白芍3两，丹皮2两，大黄2两。
　　【处方来源】《脉因证治》卷四。
　　【方剂主治】瘀血狂妄。因汗不彻，吐衄不尽，瘀血在内，面黄唇白，便黑脚弱，气喘，甚则狂闷。
　　【用法用量】水煎服。
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

主治证候特点

1. 神志症状

   血分有热，心主血，心藏神，所以神志方面首先会产生影响。

2. 瘀血
3. 出血

热邪作用于血分，产生两方面的变化，一个迫血妄行，造成各种出血。这是犀角地黄汤的一个主治当中，主要的方面。第二个，热邪使血液浓缩，热邪煎灼，血液浓缩，因热可以致瘀，造成瘀血现象。

主证分析

血分热盛：

• 热扰心神─身热、神昏、谵语。(血分热盛常见）
• 热伤经络─吐、衄、便、尿各种出血，斑色紫黑。
• 蓄血瘀热─喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解。

谵语或神昏这类轻浅阶段，心烦这些，也都是在血分热盛能出现。热伤血络，热邪迫血妄行，产生吐血、衄血、便血、尿血，各种出血，发斑发疹，那斑色一 般紫黑。从出血这点来讲，因热导致的出血，上下都可以出现，但相比偏多，上部较多。吐、衄这类较多。这种由于温热病邪到血分，导致这种典型的血热出血。上部，外部，肌肤发斑，发疹这类，上部吐血、衄血这类较多。相对下部较少。下部以湿热薰蒸，损伤血络出血为多，包括我们以后在脏腑热证当中，清脏腑热小蓟饮 子，槐花散这类很多，跟湿热有关。这里强调的重点在温热引起。

证候特点第三点是蓄血瘀热，这里我们强调蓄血是一种泛称，在某些组织脏器里面血液瘀滞不畅，叫蓄血，完全不通，叫瘀血，这个有一定区别。但 这个不是蓄血证，蓄血证也是血瘀热结在下焦，以后要讲的理血剂的桃核承气汤，蓄血证这个提法。只要提蓄血证就是桃核承气汤证，这是它的一个专利了。这里的 蓄血是泛指，热和血结，反应喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解。反映出血热互结，血行不畅，甚至于形成瘀血。喜忘如狂往往突然发生一下，这是热病过程当 中，瘀和热扰乱心神所致。

这是血分热盛的证候的一个分析，常见的三个方面。

热入血分之各种出血证

• 吐血：黄芩、石膏、白及、三七。
• 衄血：黄芩、栀子、侧柏叶、白茅根。
• 便血：地榆，槐花
• 尿血：白茅根，小蓟
• 皮下出血（紫癜）：紫草、仙鹤草、旱莲草、茜草、大枣

用药，光这个基础方当然不成，在这基础方运用前提下，根据不同出血，可以配伍一些相关的药物。也究是辨证为主，辨病为辅。异病同治，同中有异，异病证相同，都用这个方，同中有异，加味不同。这是列了一些参考的，针对的一些出血的辅助用药。

功用

犀角地黄汤是清血分的热毒，特别是要凉血止血。但凉血止血，至于血多内部出血，出血防止瘀血，所以功用是清热解毒，凉血散瘀。

方义分析

君	水牛角	清热凉血，活血
臣	生地	清热养阴
佐	丹皮	偏寒性，清热凉血散瘀
	赤芍	偏寒性，清热凉血活血

仍然是以水牛角为君（传统为犀角），清热凉血，而且用水牛角清热凉血不会留瘀，本身它能够活血。生地能清热养阴，考虑到热到血分必然伤阴，阴液的损伤。

丹皮、赤芍这个佐药，是方义分析的重点。丹皮、赤芍都偏寒性，能够清热凉血，这是增强水牛角、生地的凉血作用，相当于佐助药，丹皮、赤芍又 有散血化瘀的作用，丹皮凉血散瘀，赤芍有活血作用，结合起来能够使全方凉而不瘀，凉血止血而不留瘀血，这是中医在配伍当中，配中药当中经常要考虑的。扬长避短。

配伍特点

凉血与化瘀并用，使热清血宁而无耗血动血之虑，凉血止血有无冰伏留瘀之弊。

凉血与化瘀并用，所以方义分析中，丹皮、赤芍是非常重要的。有些清热凉血，不考虑全方凉而不瘀的话，临床上也时候出血停止了，后来经常发生留下点后遗症，疼痛，像溃疡出血这类，经常有的。不出血了，以后平常有些疼痛可以出现，饮食不当等等，就开始也一些胃痛。

清营汤与犀角地黄汤比较（主治证候，功用，配伍特点）

主治证候，一个热邪，温热病邪初入营分，清营汤。所以它可以有一种动态的，由气到营的动态特点，比如说他口渴或不渴，或者发热了，一般情况白天低一点，身热夜甚，随着他白天晚上热的高低不同，判断热邪在气、在营的多少，所以它主治证候方面，集中反应的它是热型的特点。在初入营分的热型特点。

它在涉及到心神病变方面，主要反应在时有谵语，神烦少寐，这些是实际上在营血分都会有。

功用方面，清营汤以清营解毒为主，配合透热转气，犀角地黄汤以清热凉血解毒为主，配合散瘀。

配伍特点上，一个强调透热转气结合，一个强调凉而不瘀。凉血配合散瘀。

运用

犀角地黄汤作为基础方，主要用于热证出血，热证出血它有一些特点，伤及心神，以及血热之后，出血伴随的发斑发疹，斑色紫黑，或者出血偏血色鲜红，伴有发热，运用当中，阳虚失血脾胃虚弱，这类很寒凉，不适宜了。我们清营凉血就讨论到这里。

〖附方一〗清瘟败毒饮（《疫疹一得》）
组成： 生石膏　大剂六两至八两（180～240g）；中剂二两至四两（60～120g）；小剂八钱至一两二钱（24～36g）
　　　小生地　大剂六钱至一两（18～30g）；中剂三钱至五钱（9～15g）；小剂二钱至四钱（6～12g）　　
　　　水牛角　大剂六两至八两（180～240g）；中剂三两至五两（90～150g）；小剂二两至四两（60～120g）
　　　真川连　大剂四至六钱（12～18g）；中剂二至四钱（6～12g）；小剂一钱至一钱半（3～4.5g）　　
　　　栀子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、甘草、丹皮、鲜竹叶　（以上十味，原书无用量）　　
用法：先煎石膏数十沸，后下诸药。
功用：清热解毒，凉血泻火。
主治：温疫热毒，气血两燔证。大热渴饮，头痛如劈，干呕狂躁，谵语神昏，或发斑，或吐血，衄血，四肢或抽搐，或厥逆，脉沉细而数，或沉数，或浮大而数，舌绛唇焦。
〖附方二〗神犀丹（《温热经纬》引叶天士方）
组成：水牛角　（1800g）　石菖蒲、黄芩　各六两　真怀生地绞汁　银花　各一斤　金汁、连翘　各十两　　　　  板蓝根　九两　　　香豉　八两　　元参　七两　　花粉、紫草　各四两　　
用法：各生晒研细，以水牛角、地黄汁、金汁和捣为丸，每重一钱（3g）凉开水化服。日二次，小儿减半。
功用：清热开窍，凉血解毒。
主治：温热暑疫，邪入营血证。症见高热昏谵，斑疹色紫，口咽糜烂，目赤烦躁，舌紫绛等。


方剂比较：犀角地黄汤、神犀丹、化斑汤同具有清热凉血之功。不同点在于：犀角地黄汤用治温热病热毒深陷于血分的血分热盛证，故用大剂咸寒以凉血为主，并用清热、散瘀之品，以使热清血宁；神犀丹用治邪入营血，热深毒重证，故以清热解毒为主，并用凉血、开窍，以使毒解神清；化斑汤用治气分热炽，而血热又起，气血两燔之证，故以清气生津药与凉血解毒药相配，两清气血，使邪热退则血自止，而斑可化，故名“化斑汤”。