攻补兼施黄龙汤

　　攻补兼施剂，适用于里实正虚，而大便秘结之证。其主要表现为腹满便秘而兼气血不足或阴津内竭者。此时不攻则不能去其实，不补则无以救其虚，惟有攻补兼施，邪正兼顾，方为两全。故本类方剂，常用攻下药如大黄、芒硝等与补益药如人参、当归、生地黄、玄参等组成。

    攻补兼施目前这类方，临床用得比较少。这类方使用不少，应当是住院用。就是邪实正虚。又有热实互结一类的大便秘结，腑气不通。由于因下失下，或者治不如法，造成了正气亏虚。或者气血不足。或者气阴两伤。这时候就要采取扶正和攻下相结合的方法。

代表方剂：
　　黄龙汤　　　　　　　　　　　　增液承气汤


黄龙汤
〖方源〗《伤寒六书》：“治患心下鞕痛，下利纯清水，谵语，发渴，身热。庸医不识此证，但见下利便呼为漏底伤寒，而用热药止之，就如抱薪救火，误人死者多矣。殊不知此 因热邪传里，胃中燥屎结实，此利非内寒而利，乃日逐自饮汤药而利也，直急下之，名曰结热利证；身有热者，宜用此汤；身无热者，用前六乙顺气汤。”
〖释名〗《张氏医通》云：汤取黄龙命名，专攻中央燥土，土既燥竭，虽三承气萃集一方，不得参、归鼓舞胃气，焉能兴云致雨，或者以为因虚用参，殊不知参在群行剂中，则迅扫之威愈猛。
〖组成〗大黄　[9g]　　　　　　芒硝　[6g]　　　　　　枳实　[9g]　　　　　　厚朴　[9g]
　　　　甘草　[3g]　　　　　　人参　[6g]　　　　　　当归　[6g]
〖用法〗以水二盅，姜三片，枣二枚，煎之后再入桔梗一撮，热沸为度。（现代用法：上药加桔梗3g　生姜三片　大枣二枚　水煎服）
〖方歌〗　黄龙汤枳朴硝黄，参归甘桔枣生姜，
　　　　　阳明腑实气血弱，攻补兼施效力强。
〖主治〗
阳明腑实，气血不足证。自利清水，色纯青，或大便秘结，脘腹胀满，腹痛拒按，身热口渴，神倦少气，谵语甚或循衣撮空，神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。［病机分析］
〖功用〗攻下热结，益气养血。

[方解]

君　大承气汤　　　　　泻热通便，荡涤肠胃实热积滞（急下以存正气）。 　臣　人参、当归　　　　双补气血，扶正以利于怯邪，使下不伤正。 　佐　桔梗　　　　　　　开肺气而通肠胃。 　使　生姜、大枣、甘草　扶胃气并调和诸药。

    本方证因邪热与燥屎内结，腑气不通，气血不足所致。其病机为肠胃燥结，气血不足。本方原治热结旁流而兼气血两虚证。后世用治温病应下失下，邪实正虚者。
    邪热入里与肠中燥屎互结，腑气不通，故大便秘结、脘腹胀满、疼痛拒按、身热口渴、舌苔焦黄或焦黑，或自利清水、色纯青之“热结旁流”证。
    素体不足或里热实证误治而耗伤气血，故神疲少气、脉虚；邪热炽盛，热扰心神，正气欲脱，故见神昏谵语、肢厥、循衣撮空等危候。


    本证属邪实正虚，邪实宜攻、正虚宜补，故当泻热通便、补气养血为治。
    方中大黄、芒硝、枳实、厚朴(即大承气汤)攻下热结，荡涤肠胃实热积滞，急下以存正气。人参、当归益气补血，扶正以利祛邪，使攻不伤正。肺与大肠相表里，欲通胃肠，必先开宣肺气，故配桔梗开肺气以利大肠，以助通腑之大黄，上宣下通，以降为主。姜、枣、草补益脾胃，助参、归补虚，甘草又能调和诸药。诸药合用，既攻下热结，又补益气血，使祛邪不伤正，扶正不碍邪。综合本方，用药精妙，配伍得当，攻补兼施，为邪正合治之良方。


[运用]

    1．辨证要点  本方为攻补兼施的代表方，又是治疗阳明腑实兼气血不足证的常用方。临床应用以大便秘结，或自利清水，脘腹胀满，身热口渴，神倦少气，舌苔焦黄或黑，脉虚为辨证要点。

    2．加减变化
 原注云：“老年气血虚者，去芒硝”，以减缓泻下之力，示人以保护正气之意。或适当增加参、归用量以加强补虚扶正之力。

    3．现代运用  本方常用于伤寒、副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、老年性肠梗阻等属于阳明腑实，而兼气血不足者。

文献
　《瘟疫论》：“证本应下，耽误失治，或为缓药因循，火邪壅闭，耗气搏血，精神殆尽，邪火独存，以致循衣摸床，撮空理线，肉瞤筋惕，肢体震颤，目中不了了，皆缘应下失下之咎。邪热一毫 未除，元神将脱，补之则邪毒愈甚，攻之则几微之气不胜。攻之不可，补之不可，攻补不能，两无生理，不得已勉用陶氏黄龙汤”。

    过去像黄龙汤这类，认为是不得已才用之，认为攻之不可，补之不可，勉为其难而用黄龙汤，这勉为其难了。就有点像俗话说，死马当活马医了。诶，你别说这个， 我们曾经有过，过去，我说的那一名开始很麻烦，西医又不治，叫你中医来解决了，因为头一天就肠梗阻死了个病人，一个老太太没办法作手术，第二天这个人很有 影响，当时有这个办法，那怎么办？医疗队队长问我，能不能，我说实在要用，我们也敢用，在那个年代，它有个责任问题。这个人有影响，我说那你这个病例上签字，队长签字，家属签字，我在上头写了一句话，死马当活马医，我签个了字。最后你这个要出问题，不能怪我，你们西医都不治，那我们来主治。所以曾经病例上写过这。就像黄龙汤那个，这又是《伤寒六书》陶节庵的。他又用大承气来和时方用药特点结合了，他说，对这类病，邪实还在，但是由于应当攻下，没有攻下，延误时机，因下失下，造成邪实正虚，不可收拾，你要攻下，他已经气血不足，正气不支，难以承受，你光攻下不行，那光补呢，实邪在里面，所以攻之不可，补之不可。勉为其难而用黄龙汤，是勉为其难。现在临床，你真是中医诊所里遇到这类，可能性很少，特别像黄龙汤，新加黄龙汤这类证，因为很多医院里，不会叫你气血两虚到这个程度，或者气阴两伤到这个程度，补液至少开始就要用了。但作为中医的一个治法，这还是一个代表性的方剂。我们把它定为二类方。

病机分析

主证，病机分析，它由两个部分构成。

阳明腑实	→ 邪实 →	自利清水，色纯青， 脘腹胀满，腹痛拒按
↓ 因下失下 ↓
气血不足	→ 正虚 →	身热口渴，神疲少气，谵语， 甚则循衣摸床，撮空理线， 神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑， 脉虚

本来是阳明腑实，因下失下，它要发展，延误时间，就造成热结旁流证，热实互结更厉害了。这种实热，邪迫津液，从热结旁边流下，我们把它叫热结旁流证。自利清水，色纯青，脘腹胀满，腹痛拒按。所以它是在阳明腑实证出现热结旁流，用泻下呢，用寒下是一种通因通用了，但问题是由于因下失下，热结重了，造成气血不足，伤及气血，所以像身热口渴，神疲少气，这都是气血津液，在热实互结作用下受损伤；谵语，循衣摸床，撮空理线，以及神昏肢厥，气血不足，影响到心神，或找神昏窍闭，或者气血津液不足，血不养津，肢厥，惊厥，这类发生。从舌苔焦黄或焦黑，脉虚，反应气血津液损伤程度重，在《伤寒六书》这方里，它考虑气血为主，所以是阳明腑实证,邪实引起了气血不足的正虚。

功用

攻下通便，补气养血。

在治疗方面，补气养血，泻下通便相组合。攻补兼施。

方解

君				臣		佐	佐使
大黄	芒硝	厚朴	枳实	人参	当归	桔梗	生姜	大枣	甘草

配伍结构上，比较标准，比较平整，所以体现，现在临床虽然说用得不是很多，但是体现这种治法，挺标准。实际上这个也是一个附方，它利用完整的大承气汤，作为方中一个主体，那这个不用一味一味药分析。实际上还是含有峻下热结的特点，祛邪。人参当归益气养血，针对了气血不足，看作臣药。这方里，它配桔梗，桔梗使佐药，它开宣肺气，以畅通腑气的作用，肺和大肠相表里，帮助承气汤泻下通腑。承气汤里有厚朴枳实，这类行气降气的药，同时和桔梗相配，那桔梗枳 实也有一升一降的作用。特别桔梗开宣肺气，肺和大肠相表里，有助于畅通腑气。生姜大枣可以调和气血，甘草既能帮助人参益气，又可以缓和诸药，缓和峻下。有 就是攻下的同时，防止伤正，继续伤正。

整个方的结构，就是一个大承气汤，用人参当归补气养血，桔梗开宣肺气，以畅通腑气，甘草协助人参，甘草佐药兼使药。生姜大枣看作药引，调和气血，调和脾胃。这是以经方大承气汤为基础的一个加味方剂。陶节庵很擅长利用仲景方的思路，或利用它基础方配伍，成后来时方这种结构。

配伍特点

祛邪不伤正，扶正不恋邪。

因为热实互结，本来是不适合用人参、当归这类，但现在不得已，这两味同用，它祛邪。使得他不继续伤正，扶正药和这些同配，就不会使这种热实互结的病邪留滞。

辨证要点

大便秘结或自利清水，脘腹胀满，身热口渴，神倦少气，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。

主要是热结旁流证，伤及气血。特别伤阴很快。所以可以用于大便秘结，气血不足的。阳明腑实气血不足的，用于热结旁流证，伤气伤血的。但是在热实互结这证候当中，应该说伤阴，伤气伤阴更为直接。

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
新加黄龙汤
出处 《温病条辨》卷二。
组成
细生地（15克） 生甘草（6克） 人参（另煎，4.5克） 生大黄（9克） 芒硝（3克） 玄参（15克） 麦冬（15克） 当归（4.5克） 海参（洗，2条） 姜汁（6匙）
功能
益气养阴，泻热通便。
主治
治阳明温病，应下失下，气液两亏，大便秘结，腹中胀满而硬，神疲少气，口干咽燥，唇裂舌焦，苔焦黄或焦黑燥裂。
用法
以水八杯，煮取三杯。先用一朴，冲参汁上分，姜汁二匙，顿服之。如腹中有响声，或转矢气者，为欲便也，候一二时不便，再如前法。
或 水1.6升，煮取600毫升。先用200毫升，冲参汁30毫升，姜汁10毫升，顿服之。如腹中有响声，或转矢气者，为欲便也；候三至四小时不便，再如前法服200毫升；候六小时不便，再服200毫升。如服200毫升，即得便，止后服，酌服益胃汤一剂，余参或可加入。
方论
方中大黄、芒消急下燥热以存阴气；人参、当归补益气血；麦冬、生地、玄参、海参激阴养液；姜汁、大枣、甘草固护胃气，调和诸药；桔梗开宣肺气，通调胃肠。全方泻热通便与滋阴益气并行为治，使正气得运，阴血得复，则药力得行，大便可通，邪热自平。
方解
本方主治热结里实，应下失下，正气久耗，阴液耗竭尤重，故方以调胃承气汤以缓下热结，并重用养阴增液之品，使之增水行舟，兼顾气阴之虚。

论述
此处方于无可处之地，勉尽人力，不肯稍有遗憾之法也。旧方用大承气加参、地、当归，须知正气久耗，而大便不下者，阴阳俱惫，尤重阴液消亡，不得再用枳、朴 伤气而耗液。故改用调胃承气，取甘草之缓急，合人参补正；微点姜汁，宣通胃气，代枳、朴之用，合人参最宣胃气；加冬、地、元参，保津液之难保，而又去血结之积聚；姜汁为宣气分之用，当归为宣血中气分之用；再加海参者，海参咸能化坚，甘能补正，其液数倍于其身，其能补液可知，且蠕动之物，能走络中血分，病久者必入络，故以之为使也。

是利用黄龙汤，温病学派改制，改订的一个方。考虑到热实互结，伤阴耗气，气阴两伤很快，所以这个方是侧重在泻下热结和益气养阴兼顾的。特别养阴力量非常强。所以这个方在功效上，和正方比较提示一下。

君		臣				佐1		佐2	使
大黄	芒硝	生地	玄参	麦冬	海参	人参	当归	姜汁	甘草

新加黄龙汤实际上是调胃承气汤作基础方，它内含的基础方，有调胃承气汤大黄、芒硝、甘草，又有增液汤，养阴清热的增液汤，生地、玄参、麦冬，虽然也 有人参、当归，这个是和黄龙汤一致的。但是它侧重在养阴方面。滋养阴液，滋阴清热，生地、玄参、麦冬，这个是增液汤，配海参，这四个形成一组，可以说有很 强的养阴力量。海参的特点，晒干了就一点点，新鲜的时候体积很大，很滋润，所以吴鞠通说它“其液数倍于其身”，“其液”，它的体液，非常滋润，养阴力量很 强。也是药食两用。所以用调胃承气汤的大黄芒硝，配上养阴清热的一个药组，这个药组是增液汤加海参。人参、当归作为佐药，益气养血。

姜汁在这里有两个作用。一个它可以振奋胃气，第二个，有反佐意义。这类阳明腑实证，因下失下以后气阴两伤，往往伴有这种胃气上逆，下面不 通，所以用药下去，容易药病格拒，用姜汁少量偏温，在全方起到防止药病格拒作用，是反佐用法。既是佐助药，振奋胃气，又有反佐意义，防止药病格拒。它的性 味和全方的偏凉性，又有不同，它偏温，符合反佐的含义。当然姜汁自身也有和胃降逆作用。

甘草是使药，既能养胃气，安定中焦，它又可以增强这种益气作用，这是使药调和诸药了。调和药性为主，也有一些佐药的意义。

这是新加黄龙汤和黄龙汤的不同之处。他强调气阴两伤，黄龙汤是气血不足，从正虚的角度是这样。

功用

清热通便，滋阴益气。

滋阴力量强，这也和温病学派学术思想有关，温病学派很强调保胃气，存津液。伤寒派是强调温阳气，化津液，角度有不同。

主治

热结里实，气阴不足证。大便秘结，腹中胀满而硬，神倦少气，口干咽燥，唇裂舌焦，苔焦黄或焦黑燥裂。