润下麻子仁丸

各论 第二章 泻下剂 第三节 润下
润下剂适用于肠燥津亏，大便秘结之证。
症见大便秘结，小便短赤，或有身热，口干，腹胀或痛，舌红苔黄，脉滑数等。

从总的来讲，润下体现了肠燥津亏，大便秘结证。肠燥津亏，大便秘结证有这样几种基本类型。

1. 肠燥。是由一定的燥热造成的。燥热伤津。但是这种燥热，又和那热实互结不同。热实互结以后，阻滞在肠道，那这是用寒下，力量较大的推荡。但有一定燥热，并不重，造成常道自身津亏，腑气不通，不畅。那主要矛盾，燥热和津伤，津伤是主要的。那要用润肠和清燥热结合。
2. 自身产生的津液不足，经血亏虚。那有些产后阴血不足，随之精血不足，肠道失润造成的。这是一种自身津液化生不足。
3. 津液布输不足津亏。不能正常输布。它也可以造成肠道失润。

所以造成肠道失润原因是多种。我们教材上，也是适合不同情况，我们经常用的像麻子仁丸，五仁丸，郁李仁丸，或济川煎，针对这种肠道失润的，不同的一个角度。

　　代表方剂：
　　麻子仁丸　　　　　　　　　济川煎　　　　　　　　　五仁丸
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麻子仁丸（又名 脾约丸）

〖方源〗《伤寒论》：“跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则，其脾为约，麻子仁丸主之。”
　　　　《金匮·五脏风寒积聚》记载之麻仁丸，条文基本相同，药物组成与用法同，但枳实量用一斤，且未注炙与不炙，主治亦同。
[组成]麻子仁二升(500g)    芍药半斤(250g)    枳实炙，半斤(250g)    大黄去皮，一斤(500g)  
      厚朴炙，去皮一尺(250g)    杏仁去皮尖，熬，别作脂一升(250g)

[用法]上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度(现代用法：上药为末，炼蜜为丸，每次9g，每日1-2次，温开水送服。亦可按原方用量比例酌减，改汤剂煎服)。
〖方歌〗麻子仁丸治脾约，大黄枳朴杏仁芍，
　　　　胃热津枯便难解，润肠通便功效高。

[功用]润肠泄热，行气通便。

[主治]胃肠燥热，脾约便秘证。大便干结，小便频数。

[方解]
　君　麻子仁　润肠通便
　　┌杏仁　　降气润肠
　臣┤
　　└芍药　　滋阴柔肝，肝木得养，不克脾土，脾得健运
　　┌枳实　　消痞破结
　佐┤厚朴　　下气除满
　　└大黄　　通下行便
　使　蜂蜜　　润燥滑肠
    本方证乃因胃肠燥热，脾津不足所致，《伤寒论》称之为“脾约”。成无己说：“约者，约结之约，又约束也。经曰：脾主为胃行其津液者也，今胃强脾弱，约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬，故曰其脾为约。”(《伤寒 明理论》)根据“燥者润之”、“留者攻之”的原则，故当润肠泻实，宜润肠药与泻下药同用。
    方中麻子仁性味甘平，质润多脂，功能润肠通便，是为君药。杏仁上 肃肺气，下润大肠；白芍养血敢阴，缓急止痛为臣。大黄、枳实、厚朴即小承气汤，以轻下热结，除胃肠燥热为佐。蜂蜜甘缓，既助麻子仁润肠通便，又可缓和小承 气汤攻下之力，以为佐使。综观本方，虽用小承气以泻下泄热通便，而大黄、厚朴用量俱从轻减，更取质润多脂之麻仁、杏仁、芍药、白蜜等，一则益阴增液以润肠 通便，使腑气通，津液行，二则甘润减缓小承气攻下之力。
    本方具有下不伤正、润而不腻、攻润相合的特点，以达润肠、通便、缓下之功，使燥热去，阴液复，而大便自调。

    本方为丸剂，而且只服10小丸，依次渐加，均意在缓下，润肠通便。

[运用]

    1．辨证要点  本方为治疗胃肠燥热，脾津不足之“脾约”证的常用方，又是润下法的代表方。临床应用以大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津为辨证要点。

    2．加减变化
痔疮便秘者，可加桃仁、当归以养血和血，润肠通便；
痔疮出血属胃肠燥热者，可酌加槐花、地榆以凉血止血；
燥热伤津较甚者，可加生地、玄参、石斛以增液通便。

    3．现代运用  本方常用于虚人及老人肠燥便秘、习惯性便秘、产后便秘、痔疮术后便秘等属胃肠燥热者。

    4．使用注意  本方虽为润肠缓下之剂，但含有攻下破滞之品，故年老体虚，津亏血少者，不宜常服，孕妇慎用。毕竟这方是润下结合，不是纯属润肠，润肠要结合泻下燥热，所以年纪太大，津亏血少，精血不足的，还是以纯润肠为主，孕妇应该慎用。

[文献]
　　《医方考》：“伤寒差后，胃强脾弱，约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便难者，主此方以通肠润燥。枳实、大黄、厚朴，承气汤也；麻仁、杏仁，润肠物也；芍药之酸，敛津液也。然必胃强者能用之，若非胃强，则承气之物在所禁也。”
　　临床报道：用麻子仁丸内服防止肛门手术后的大便干燥所致疼痛和出血，效果良好。临床观察500例，服药后大便变软而易于排出者479例，无效者21例，有效率为95.8%。在无效病例中有16例原有习惯性便秘（中医杂志，1965；10:40）。

〖附方〗润肠丸
方源：《脾胃论》：治饮食劳倦，大便秘涩，或干燥闭塞不通，全不思食，乃风结、血结、皆能闭塞也，润燥、和血、疏风，自然通利也。
组成：大黄（去皮）、当归梢、羌活各五钱（各15g）
　　　桃仁汤浸去皮尖，一两（30g）
　　　麻仁去皮取仁，一两二钱五分（37．5g）
用法：除麻仁另研如泥外，捣细，炼蜜和丸，如梧桐子大，每服五十丸，空心服，白汤送下（现代用法：上药为末，炼蜜为丸，每服12克，空腹温开水送服）。
功用：润肠通便，活血祛风。
主治：饮食劳倦，大便秘结。或干燥秘结不通，全不思食，以及风结、血结等证。
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麻子仁丸（脾约丸）

一般本科同学，学习麻子仁丸，有这么两个疑点。就是经常自己比如学习的时候，想不大想得通的：

1. 从麻子仁丸主治来看，叫它脾约便秘，说它主证大便硬，小便数。其脾为约。历来简称脾约证。怎么会大便硬，有干结，便秘不通，或不畅的特点。小便数，不管是次数多，还是量多，这好像在现实生活里，很难看到。大便硬结，小便还多。不太好理解。
2. 从它病机解释来讲，所谓脾约，这是成无己说的“约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便秘，故曰其脾为约。《伤寒明理论》”张仲景就说“大便硬，小便数，其脾为约”。

成无己作了这个解释。约是约束津液，不得四布。这是一种理论的解释了。脾主为胃行其津液，这个胃包括胃家胃肠，津液饮入于胃的，游溢精气上输于脾， 脾气散精上归于肺，然后通调水道下输膀胱，水精输布，五经并行。水液到了胃以后呢，吸收，输布全身的过程当中，跟脾的运化布散有关。跟肺的通调水道，以及下焦阳气蒸腾气化，综合作用。这儿认为这个证，是一种脾约束津液，不能正常布散。正常布散应该向肠道，向膀胱布散分配，偏渗膀胱小便就多，肠道失去润泽大便就硬。是这样的解释。

实际上，我们在临床观察中，有一部分报导，写到了小便多，用这个方，临床观察治疗报导相当多的，而且麻子仁丸用于，像很多痔疮手术后，有些医院把它作为常规用药了，润肠通便。

所以从很多例数的观察，在大便秘的同时，小便数的，统计不是很多，所以有的学生就说，这种主治是这个，大便硬，小便数同时出现，这个实际病例里可能性有多少？但我体会，怎么理解这个问题呢？它实际上是一般胃肠道燥热的时候，大便干结，小便短少，小便发黄，量少。这是普通的。胃肠燥热伤津，这个伤津不光是肠道，整体的津液会受影响。但如果肠道，胃肠的燥热较轻，虽然导致有一定的便秘，但这时候燥热没有影响整体津液的气化，有就是说，有一类大便秘结，小便改变不大。在临床，你问他小便黄吗？少吗？他小便都还好，还不黄，没有明显的很少，或者短赤之类的情况。这个相比，大便硬，小便数，实际上大便干燥，不通，不畅，但小便变化不大，那就不一定，清泄胃肠枣热要用多大的力量，而是以润肠通便为主。所以，第一，这个问题对于主治大便硬，小便数形成那个机理，燥热较轻，没有影响整体津液气化，仅仅是胃肠燥热，肠道失润，还没有影响膀胱气化。所以这种小便量并不变，那一比普通的大便干结，小便就会短赤。它 没影发生这个，相比之下，大便硬，小便数。产生这种提法。因为这个提法，仲景就说其脾为约，脾约，津液输布上的，并不是整体津液减少了。到成无己就做了这个解释。我是这样体会的。

但历来我们说，胃肠燥热引起了脾不能帮助胃行其津液，输布津液，历来这样解释。这两个解释方法有类似的，但是从同学的理解方面来说，特别现在针对临床用这个方具体情况来说。实用来讲，它就是胃肠燥热较轻，没有影响整体津液的损耗，有就没有影响膀胱气化。因为一般的体内燥热来说，影响胃肠，影 响膀胱，都会影响的。这是它主治证候的特点。

要润肠，同时燥热要泄热，肠道腑气不通要行气，所以润肠泄热，行气通便。这个方是二类方。

使用

现在也有用汤药的，传统是用丸药的。麻子仁丸。丸药汤药功效方向是不同的。丸药，丸者缓也，以润肠为主。用汤药呢，这其中有小承气汤，你开汤药再 小，它毕竟有清下的作用，所以用汤药的方向，往往就像清下热结，清下燥热去了。以下为主了。丸药以润为主，汤药以下为主，这个要注意。经常这个方，人们有 时候就开成汤药，汤药就泻下作用比较突出了。用丸药以润下作用为主。功效发挥方向受剂型的影响。

而且这个方，用法上要注意。既使用丸药，张仲景还强调，如梧桐子大十丸，梧桐子大很小，梧桐子大好小，像那个桂枝茯苓丸，它用一丸还兔屎 大，要比这大多了。梧桐子大十丸，开始吃十丸，他可能大便不见得很通，那你怎么增加？渐加。要密切观察，观察着增加。增加到什么程度呢？以知为度。以知， 知道。谁知道？肠道知道。有就是说，有反应了。达到能够起到润下作用了，为度，就行了。一般保持这个量，用两、三天，不能久服。久服就从润到下了。当然你 用这个汤药，汤剂型的更是下了。

功用

润肠泄热，行气通便。

方解

君	麻子仁	润肠通便
臣	杏仁	润肠，降肺气，通腑气
	白芍	润肠，益阴养血，缓急止痛
佐	大黄	泻下通腑（小承气汤）
	枳实
	厚朴
佐使	白蜜	润肠清热

麻子仁丸是润下的一个结合。以麻子仁作为君药，是润肠通便药。杏仁、芍药、麻子仁，和后面白蜜，都有润肠作用。因为有燥热，润肠同时，白芍的益阴养血，还有一定的补充，除了润肠，还能补充阴血的不足。如果有燥热积滞，它可以缓急止痛。但整个这量很小，梧桐子大十丸，含有它的成份很少了。杏仁主要是降肺气，通腑气，所以杏仁在这里的运用，也就配合枳实、厚朴，它可以降肺气，通腑气，体现肺和大肠相表里。

佐药部分的大黄、枳实、厚朴，它实际上是一个小承气汤。这小承气汤，在这里以丸药的形式，而且服用量又很小，在整方配伍中间是配合润下，稍微具有清泄胃肠燥热的作用。所以整个方润下结合，润肠为主。这是指用丸剂时候的这个特点。

用白蜜作佐使，它还是有润肠清热作用。

配伍特点

它配有小承气汤，但是和润相结合，下不伤正，润不滋腻，是润和下相结合的方法。但作丸既是以润为主，开汤药则往往是以下为主。

辨证特点

大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津。

临床使用，我们虽然说小便频数，运用时以肠燥，整体津液的匮乏不明显，没有影响整体津液的气化，所以至少对膀胱气化的影响不明显。这作为一个运用的标准。如果燥热较重，那你也可以用汤剂。