泻下剂大黄牡丹汤

大黄牡丹汤 《金匮要略》

[组成]大黄四两(12g)    牡丹一两(3g)    桃仁五十个(9g)    冬瓜仁半升(30g)    芒硝三合(9g)

[用法]以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之(现代用法：水煎服)。
〖方歌〗金匮大黄牡丹汤，桃仁瓜子芒硝襄，
　　　　肠痈初起腹按痛，苔黄脉数服之康。

[功用]泻热破瘀，散结消肿。

[主治]肠痈初起，湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛剧，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。

[方解]本方所治之肠痈，多由肠中湿热郁蒸，气血凝聚所致。
    湿热与气血互结成痈，不通则痛，故右少腹疼痛拒按，甚成肿痞；
    按之其痛如淋，而小便自调，无淋沥不畅之感，则知其非淋证；
    喜屈右足而不伸，伸则痛剧，是为缩脚肠痈；
    或时时发热，自汗恶寒，是肠痈已成，气血郁滞，营卫失和使然；舌苔黄腻，脉滑数为湿热内蕴之征。 


治法：泻热破淤，散节消肿。

   《成方便读》说：“病既在内，与外痈之治，又自不同。然肠中既结聚不散，为肿为毒，非用下法，不能解散。”故治法宜泻热祛湿，破瘀消痈。方中大黄苦寒攻下，泻热逐瘀，荡涤肠中湿热瘀结之毒；丹皮苦辛微寒，能清热凉血，活血散瘀，两药合用，泻热破瘀，共为君药。
    芒硝咸寒，泻热导滞，软坚散结，助大黄荡涤实 热，使之速下；桃仁活血破瘀，合丹皮散瘀消肿，共为臣药。
    冬瓜仁甘寒滑利，清肠利湿，引湿热从小便而去，并能排脓消痈，为治内痈要药，是为佐药。综观全 方，合泻下、清利、破瘀于一方，湿热得清，瘀滞得散，肠腑得通，则痈消而痛止，为治湿热瘀滞肠痈的有效方剂。

    《金匮要略》云：“脉洪大者，脓已成，不可下也。”但在本方的用法中又说：“有脓当下，如无脓当下血。”后世医家对此认识不一，现在一般认为肠痈初起，证属湿热血瘀之实证者，脓未成或脓成未溃，均可用之。

[运用]

1．辨证要点 本方用于肠痈初起，由湿热血瘀而成者，功效极佳。以少腹疼痛拒按，右足屈而不伸，舌苔黄，脉滑数为证治要点。凡肠痈溃后以及老人、孕妇、产后，均应忌用。对于重型急性化脓性或坏疽性阑尾炎、阑尾炎合并腹膜炎、婴儿急性阑尾炎，亦应禁用。
2．随证加减 
若热毒较重者，加蒲公英、金银花、败酱草以加强清热解毒之力；
血瘀较重者，加赤芍、乳香、没药等以活血祛瘀。
3．对于急性单纯性阑尾炎属于实热血瘀者，疗效最佳。亦可用于妇科急性盆腔炎、输卵管结扎后感染等属血分瘀热者。

使用注意
1．张仲景：“脉洪数者，脓已成，不可下也”；“有脓当下。”脓成未溃或未成脓者，视病情灵活运用；脓成，若体虚不堪攻下，忌用本方；脓已成症属实热者，当速下。
2．凡肠痈溃后以及老人、孕妇、产后或体质过于虚弱者均应慎用或忌用。

文献摘要
《成方便读》：“夫肠痈之病，皆 由湿热瘀聚郁结而成。病既在内，与外痈之治又自不同。然肠中既结聚不散，为肿为毒，非用下法，不能解散。故以大黄之苦寒行血，芒硝之咸寒软坚，荡涤一切湿 热瘀结之毒，推之而下。桃仁入肝破血，瓜子润肺行痰，丹皮清散血分之郁热，以除不尽之余气耳”。

〖附方一〗阑尾化瘀汤
方源：《急腹症手册》
组成：大黄　丹皮　桃仁　玄胡　木香　各[9g]　　　　　金银花　川楝子　各[15g]
用法：水煎2次，顿服或分2次服。
功用：化滞通结，清热解毒。
主治：急性阑尾炎瘀滞型。发热不高，脘腹胀闷，嗳气纳减，恶心反胃，腹痛，绕脐作痛，或痛有定处，拒按或有肿块，大便秘结，小便黄，苔白腻，脉弦紧或涩或细。
〖附方二〗阑尾清化汤
方源：《急腹症手册》
组成：大黄　丹皮　各[15g]　　桃仁　川楝子　甘草　各[9g]　　赤芍　[12g]　　金银花　蒲公英　各[30g]
用法：每日2剂，水煎早晚分服。
功用：清热解毒，行气活血。
主治：急性阑尾炎蕴热期。发热，午后较甚，口干渴，腹痛重，食欲不佳，便秘，尿黄赤。
〖附方三〗阑尾清解汤
方源：《急腹症手册》
组成：大黄　[24g]　　　　　　　丹皮　[15g]　　　　　　　　　冬瓜仁　蒲公英　各[30g]
　　　金银花　[60g]　　　　　　　川楝子　木香　甘草　各[9g]
用法：每日2剂，水煎分4次服，或每日4剂，昼夜分服。
功用：清热解毒，消肿通结。
主治：急性阑尾炎热毒期。发热恶寒或不恶寒，口干渴，面红目赤，唇干舌燥，呕恶不能食，腹胀痛拒按，大便秘结，小便赤涩或尿痛，舌红绛，苔黄腻或黄糙，脉洪大滑数或弦数。
====================================================================================

主治证候病机分析

肠痈初起，湿热郁滞证

    大黄牡丹汤是治疗肠痈的一个常用方。也算是基础方剂。过去就是直接用这个方，根据它热毒的轻重，湿阻的情况，瘀血的情况，加味。后来中西医结合治急腹症，用大黄牡丹汤做为基础方辨证，产生了三个治疗阑尾炎的常用方。所以它又是一个治疗肠痈的一个基础方。

我们中医学对肠痈，这方治疗阑尾炎很好的。当然中医这个肠痈，比阑尾炎范围宽。但大黄牡丹汤侧重于治阑尾炎的效果，大家是肯定的。

肠痈形成的原因，历来对肠痈成因归纳为下面三个：

1. 七情郁结诱发─传统中医提法上，比如说喜怒无常，就是情志上的一些刺激，但情志的一些影响，可以影响肝气，肝气疏泄障碍了，一个影响到脾胃的运化。一个方面影响到血行的通畅，所以这是一个历来认为情志，七情郁结类的，和肠痈诱发有关。这是我们中医的看法。
2. 饮食不节，跟消化、饮食有关。饮食不节可以产生湿蕴。
3. 寒温不调。气候变化不适应。

后世逐渐又补充了，认为饭后急走或者摔跤、坠下、损伤肠络，也可以导致肠道气血瘀滞，那就跟一些一定程度的外伤这类有关。中医传统的各个书里，提法里面有这样一些。

肠痈初起,湿热郁肠道	湿热搏结气血	郁热成痈，右少腹疼痛拒按，甚则肿痞
	湿热湿滞肠中，不涉膀胱	小便自调
	气血郁滞，营卫失和	时时发热，
	湿热郁蒸	舌苔黄腻，脉来滑数

    从它的病机来讲，主要和湿热有关。过去都说大黄牡丹汤用于肠痈初起，尤其是肠痈初起脓还未形成，但实际上已成未成都在用，关键是灵活加减。有各种原 因导致湿热阻滞在肠道，搏结气血，腐败血肉，造成局部肿、痞，痞就是闷塞不舒，肿胀。疼痛非常剧烈，不通则痛。湿热在肠道搏结气血，瘀结成痈，我们说湿热 瘀结成毒，在肠道可以形成像痢疾一类的，它这个痈疡发于肠道而已，内痈，初期瘀结在右下腹，右少腹疼痛拒按。为什么呢？肠痈发生，中医过去都认识到阑门那 一带好发，所以右少腹，腹痛拒按，可以按到有肿胀这个特点。

小便自调，主治当中是一种鉴别诊断，考虑下面疼痛(右少腹疼痛拒按)，疼痛也很剧烈，其痛如淋证的痛，但是小便自调，排除在水分，而涉及到血分。涉及到气血的瘀滞，这是一种鉴别诊断，由于气血瘀滞，瘀结成痈，成痈开始就相当于体表有红肿热痛，以后腐败血肉可以化脓了，那痈就完全成熟了。在这 个肠痈已成的过程当中，化脓过程当中，造成气血以及营卫的不和，所以可以阵阵的发热、发冷。这个一阵产生发冷发热，反应出内在的肠痈已成，这种发冷发热可 以是整体的，也可以是局部的。

从整体由于湿热郁蒸所造成，舌苔可以黄腻，黄腻反应湿热，要看它湿热的程度，苔薄还是厚，脉来滑数，里面有湿邪。湿邪郁结，搏结气血，形成热毒。或者没有化脓，形成肿块在肠道，或者腐败血肉，肠痈已成，它就化脓了。

所以从主治证候来讲，疾病性质是实证为主，是实证，湿热搏结气血，形成一种热毒现象，热毒搏结气血，就考虑气血津液当中，气滞血瘀湿阻这个 现象都有，实际上形成的这个脓，是痰、瘀的相结合。津液郁滞和血液郁滞，痰、瘀的结合。所以在治疗当中考虑要泻热，湿热已经形成热毒。泻热破瘀，散结消 肿。它在没有成，没有化脓的瘀肿阶段就要散结消肿。原方用于肠痈初起，甚至于《金匮》还讲当脓已成不可用也。当然后来一般很多都认为都还可以用。已成、未 成都可以用，最好用在肠痈初起。初起更重要是在散结消肿、散热破瘀。

这个大黄牡丹汤，虽然这个方，从仲景《金匮要略》以后，《肘后方》到《刘涓子鬼遗方》《千金方》到宋代很多方书里都有，名字上不大一样，也有叫大黄牡丹皮汤，《金匮要略》是叫大黄牡丹汤，后世有很多大黄牡丹汤是药味差一点，药味药量有变化。有的时候这个方剂名称，一个字看起来一样的意思，牡 丹汤牡丹皮汤，都用牡丹皮，那可能就不是那个方，就像我们所说的桃核承气汤和桃仁承气汤，有一年考试，卫生部组织，《健康报》上考试题，它就故意写桃仁承气汤，大家把它当是桃核承气汤，往往这个题就做错了。桃仁承气汤多得多，历代很多，各个组成有不同的，桃核承气汤一般就是指的仲景这个方。

所以大黄牡丹汤，这个方叫牡丹汤，牡丹皮汤就成了别的书里头别的方了。

方解

君	大黄	泻下通腑、化瘀
	丹皮	活血化瘀、凉血
臣	芒硝	泻下通腑
	桃仁	活血化瘀、通腑
佐	(冬)瓜子	祛湿

    大黄牡丹汤的构成，实际上大黄芒硝，丹皮桃仁是两类，一个是，它不是相当于热湿互结吗？湿热在肠道一般都会结合它的积滞，这实邪了，所以导致气些瘀滞，这是实证。所以大黄芒硝有攻下通腑，泻下通腑，大黄又能有一定的化瘀作用。主要是泻热，泻热通腑。
    丹皮桃仁，既有活血化瘀作用，活血化瘀以助消肿，丹皮散瘀，桃仁除了化痰，也能有一定通腑力量。同时丹皮来能凉血，凉血有解毒作用。
    从君臣佐使来看，一般都是以大黄、丹皮为君，因为它叫大黄牡丹汤。 选凉血解毒散瘀的丹皮，和泻下通腑的大黄，相结合作为君药。芒硝增强大黄的通腑作用，泻下作用。桃仁增加丹皮的化瘀消肿作用。这形成了一个基本架构。
    佐药是冬瓜子，原书里就写瓜子，后世有主张是冬瓜子，这个占多数，有主张用甜瓜子， 有的还说丝瓜子。冬瓜子呢，利湿力量强，大多数是用它。也有些人认为，湿重了，特别初起，用冬瓜子更好，如果瘀滞比较重，气血瘀滞比较重，有有用丝瓜子。 历来还是古代医家区分上，有这样的区分。现在主张呢，这几个瓜子都可以，以冬瓜子祛湿力量较好，有助于排脓。同时祛湿力量好，也有助于消肿。

这是一个治疗肠痈，泻热破瘀的一个基础方。就大黄牡丹汤来讲，它主要还是立足于消肿，能够初期消除，如果发烧，舌红，脉数，脉滑数有力，这种热毒重，体现热毒重的，像银花、蒲公英，这些药结合。要增加清热解毒，这个方清热解毒不够。所以后来在三个治疗阑尾炎方里，经常都配上金银花，金银花清热解毒，增加全方的清热解毒作用。所以在运用大黄牡丹汤当中，特别要注意的就是往往考虑三个方面的适应问题。它是个基础方。

    ①疼痛很剧烈。要增加行气活血止痛的，这当然有侧重，气滞同时又胀，胀痛，那用这个方，加元胡、青皮、川楝子、香附这些，侧重行气止痛。有助于散邪。这种用法肯定是还没有化瘀。肠痈初期常配的。
    ②脓已成，那溃坚排脓，用苡仁，冬瓜子量大些，祛湿药要增多。适当结合活血。
    ③热毒重，发热高，那当然清热解毒药增加。

一般从这几个方面，你要去分析那三个治阑尾炎的方，它实际上就是照这几个方面。一个方面比如行气活血，增加散结的作用，一个增加清热解毒的作用，再一个脓已成，需要排脓，需要利湿，这类还是要畅通腑气，但是用药有些差别。

辨证要点
右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数。
大家一般都知道，阑尾炎发生了，中医把它叫肠痈，好发于阑门这个部位。苔黄腻，脉滑数反应出属于热证实证。湿热搏结气血。

使用注意
肠痈溃后，以及老人、孕妇，产后或体虚者不宜使用。

肠痈破溃以后，不能用太大力量，攻坚散结。

所以我们说的热毒重的，加清热解毒，这是常用的。在中西医结合治疗急腹证的资料里面，那几个治疗肠痈的方，像金银花、蒲公英都经常出现。血瘀较重，加这些有畅通血行，有助于消肿，特别是在初期。所以大黄牡丹汤，原来《金匮要略》写的是肠痈初起，而且脓已成不用了。后来认为脓已成可以用，历代医家的争论，这个方面的方论很多。

寒下，就以这两个，一个大承气汤，一个大黄牡丹汤，作为两个一类方。也代表了泻下剂里面的，寒下是主要部分。后面连着很多，都是二类方。