病例提供者：许议丹 中国医学科学院血液病医院 整 理：陈雪艳 深圳市龙华新区人民医院 审 校：陈宏伟 秦皇岛市第一医院 病例（一）
病史摘要：患者，男，38岁，近一个月来出现乏力。贫血貌，淋巴结未见肿大，胸骨无压痛，心肺无异常，外院检查示“大细胞性贫血”来诊。血常规示：WBC 2.11×109/L， RBC 2.99×1012/L，HGB 103g/L，PLT 204×109/L。 外周血涂片：
骨髓涂片： 讨论： 孔令环-吉林省人民医院：Burkitt淋巴瘤？ 陈雪艳-深圳市龙华新区人民医院：胞浆空泡明显，首先考虑Burkitt淋巴瘤。也见过带空泡的AML-M5。异常细胞核仁明显，还是M5吧。 高晓鹏-西安市儿童医院：不会是转移的什么肉瘤吧？刚看过一例横纹肌肉瘤骨髓转移的，空泡也多，核仁也大。 张宏-苏州大学附属第二医院：外周血有没有这类细胞？今天在另一个群也看到一个带空泡的病例，以为是DLBCL或Burkitt淋巴瘤,结果是转移癌。 茹进伟-广东乐昌人民医院：一些细胞胞浆有颗粒，并且空泡都是一侧，倾向M5。 柏世玉-泰安市中心医院：Burkitt淋巴瘤一般大小均匀，核仁不非常明显，弥漫大B淋巴瘤胞浆更丰富，空泡一般没这么多。该例细胞成团分布，核仁明显，涂抹细胞易见，大小不一，浆、核均见丰富穿透性空泡，先考虑B-ALL，其次考虑Burkitt淋巴瘤。 陈佳宁-首都医科大学附属北京友谊医院：核染色质有点厚，但似乎又没有淋巴瘤那样粗糙。核染色质虽然很厚、颗粒粗一些，但多数细胞的染色质看起来很平滑。这个染色质比一般的粒和单都厚多了。 郝慧明-阳煤集团总医院：核仁大而且明显，这不像淋系的特点。 刘洁-山西省人民医院：这类细胞胞体大小不等，偏大为主，细胞边缘清晰，核圆形或椭圆形，核染色质厚重，较细致，可见清晰核仁，胞浆量少，染蓝色，可见空泡，有些空泡穿透于胞核。Burkitt细胞核仁不是很明显，弥漫大B细胞淋巴瘤胞浆应该更丰富，染色稍轻，单核细胞染色质应该更细致轻簿。不知道该下怎样的结论了。 柏世玉-泰安市中心医院：形态就这样，即使有了组化，也只能先报急性白血病，形态倾向……,建议结合流式、病理和遗传学检查，临床见不到流式、病理不会轻易下结论的。 细胞化学染色：
细胞化学染色报告： 特异性酯酶（CE）阳性率%：0.00%， 特异性酯酶（CE）阳性指数：0.00， 过氧化物酶（MPO）染色阳性率%：32.00%， 过氧化物酶（MPO）染色阳性指数：35.00， 幼稚细胞PAS染色（PAS）阳性率%：10.00%， 幼稚细胞PAS染色（PAS）阳性指数：10.00， 幼稚细胞PAS染色（PAS）备注：片状。 根据细胞化学反应特点，可见髓系原始细胞比例增高，原始及幼稚淋巴细胞比例增高。 柏世玉-泰安市中心医院：果然有坑！目测MPO阳性率30-40%左右了，CE全阴性，PAS阴多阳少，不太符合M5的表现，急性髓系白血病细胞PAS一般都有弥散弱阳性！ 向立化-湘雅常德医院：综合MPO、PAS化学染色，感觉里面有两类细胞：一类小的胞浆少的MPO阴性，PAS阳性；大的有空泡的细胞则相反，感觉更像是淋-单混合型。 陈佳宁-首都医科大学附属北京友谊医院：柏老师，这个PAS结果如何解读？ 柏世玉-泰安市中心医院：起码不会认为是粒细胞或单核细胞。 陈朴-复旦大学附属中山医院：初看形态第一反应Burkitt淋巴瘤，细看小细胞胞浆感觉不对，MPO有弱阳性更不符。猜一下双表型MPAL。MPO阳性在MPAL中的价值应该很高。 流式细胞学结果：异常细胞约占有核细胞的42.9%，表达：HLA-DR，CD38，TdT，cCD79a；部分表达：CD34，CD22，MPO；不表达：CD117，CD13，CD33，CD11b，CD20，CD10，CD123，CD7，CD36，CD19，CD9，cCD3，cIgM，sIgM，CD138，cKappa，cLamdda。结论：为异常B淋巴母细胞表型，伴有MPO少部分阳性，但其他髓系抗原均不表达，仍考虑为Pro B-ALL，请结合细胞化学及遗传学检查。 茹进伟-广东乐昌人民医院：MPO少量阳性B-ALL。 张宏-苏州大学附属第二医院：那临床最终诊断什么？总感觉流式及组化都不典型。 刘洁-山西省人民医院：只要是肿瘤，一切皆有可能！ 牟文凤-青岛市妇女儿童医院：MPO阳性算是B髓混合了吧。 柏世玉-泰安市中心医院：这个诊断能就此打住吗？MPO阳性率这么高，流式支持B-ALL，但MPAL积分不够，临床会怎么定论、治疗？ 王伟华-山东烟台毓璜顶医院：我们这里好几年前也有一例MPO阳性率16%的病例，最后流式诊断为B-ALL。 杨新宏-承德医学院附属医院：我有过这样经验，计数100个细胞时MPO在3%以上，但数到500个时误差变小，低于3%了。 刘洁-山西省人民医院：MPO特异性很强，为什么不能确定有髓系的成分？B系淋巴细胞的条件好像不够吧？ 张宏-苏州大学附属第二医院：我记得WHO对于MPAL的诊断，髓系以MPO为特异性（无论流式或细胞化学染色阳性均可），B系以CD19为特异性。不过按EGIL标准,B-ALL应该够标准了，流式老师喜欢这个标准。 刘洁-山西省人民医院：B系积分>2分，够标准了，髓系积分=2分，不够。所以还是B-ALL。 朱杰-大连医科大学附属第二医院：这个按照积分原则不够B-ALL的标准。cCD79a在髓系经常表达，MPO阳性直接加2分。看看CD22用什么标记的，如果PE标记可以不用做胞内的。CD19和CD10都阴性，诊断B-ALL牵强。CD19阴性时需要把B系的抗体做全（包括二线抗体）再下结论。形态有时主观性太强。 杨礼-汕头市中心医院：朱老师，您刚才说的如果CD22是PE标记就不用做胞内，是因为它是强荧光素标记的吗？ 朱杰-大连医科大学附属第二医院：是的。我做分型都是相互验证，重要抗原做多个标记。 陈朴-复旦大学附属中山医院：European Group for the Immunological Classification of Leukaemias (EGIL) 的积分中对MPO是定义为2分，诊断MPAL也相对宽泛。但WHO的新分类中已说明发现部分B系中含有较低水平的MPO表达，假如没有伴随的至少一个髓系标记，能不能诊断MPAL，这一点尚未确定。对单MPO阳性的B-ALL诊断MPAL还是存在争议的，毕竟疗效预后不同。 柏世玉-泰安市中心医院：:Pro-B阶段不表达CD19、CD10和CD20。 朱杰-大连医科大学附属第二医院：那也不能表达MPO。 柏世玉-泰安市中心医院：朱老师，这个归属未定吗？分类不明？ 朱杰-大连医科大学附属第二医院：要是MPO阳性，肯定是髓系；要是MPO 阴性，AUL。 陈宏伟-秦皇岛市第一医院：这个病例从细胞化学染色来看，个人认为诊断MPAL够了，PAS以阴性为主，以少量片状弱阳性，是淋巴细胞酶型特点，再加上MPO阳性率32%，流式结果表现为一群细胞，因此我考虑诊断MPAL双表型。由于部分流式抗体没有做全，如果严格按照EGIL的诊断标准，该病例只能诊断为Pro B-ALL；如果严格按照2008年WHO造血组织肿瘤分类诊断标准，该病例只能诊断为AML。 文献链接： 急性白血病中存在极少数难以诊断的双表型或双系列的亚型，文献通常把它称之为混合系列急性白血病、杂合性白血病、双表型急性白血病和双系列急性白血病[1] 。从定义上讲，双表型指单一的原始细胞群同时表达髓系和淋系抗原，而双系列指两个以上的原始细胞群表达髓系和淋系抗原[1] 。EGIL的诊断标准以流式细胞学为基础，采用评分系统以量化不同细胞系特异程度的抗原表达，2个或2个以上的细胞系单独评分超过2分，则可以诊断双表型白血病，局限性明显[2] 。首先它不能预计逐渐发展的越来越多的用于评分的抗体，而且有时仍然是主观任意的区分。其次，一些抗原的相对权重也是一个问题。例如在EGIL分类中被视为B-ALL高度特性cCD79a实际上在相当比例的T-ALL中阳性。最后，该评分系统不能反映抗原表达的强度，而这又是决定细胞特异性一个重要因素[2] 。2008年WHO造血组织肿瘤分类提出了新的诊断标准（简称2008WHO）,该标准结合流式细胞学、免疫组织化学、细胞化学、免疫电镜等多种手段界定白血病细胞的分化特征，诊断指标简单明确。标准如下[2] ： 2008年WHO造血组织肿瘤分类中MPAL诊断标准：
附：欧洲白血病免疫分型协作组 European Group for the Immunological Classification of Leukaemias (EGIL) 标准：
注：每一系列＞2分才可诊断MPAL。
病例（二） 病史摘要：患儿，男，12岁。无明显诱因出现发热，最高达39.1℃，伴腰部疼痛，为阵发性疼痛。无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，就诊于当地医院，诊断“泌尿系结石”，住院予“头孢类药物”等治疗后，发热及腰痛症状缓解，具体诊疗经过不祥。再次发热，体温最高38.2℃，伴腰部疼痛。查体：轻度贫血貌，周身皮肤无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及，牙龈无红肿。胸骨无压痛，两肺呼吸音清，未闻及啰音。心率88次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。血常规示：WBC 7.11×109/L，RBC 3.58×1012/L，HGB 95g/L，PLT 252×109/L。 外周血涂片：
骨髓涂片：
讨论： 李铭杰-广东药科大学附属第一医院：这个像淋系的。 冷梅-青岛市第八人民医院：淋系。 李建兰-山西医科大学第二医院：倾向Burkitt淋巴瘤。 杨新宏-承德医学院附属医院：第一反应是淋系，如果排除挖坑，是否M3？ 孔令环-吉林省人民医院：胞浆少，染色质细，有空泡，第一眼像ALL。但胞核扭曲明显，像转移瘤。 陈佳宁-首都医科大学附属北京友谊医院：目前只能说细胞偏小、原始，别的都还不能说。急性白血病、淋巴瘤、转移癌，这种情况下都要考虑鉴别啊！ 李婷-丽水市人民医院：感觉淋巴细胞多，不会是双系列吧？期待细胞化学染色结果。 向立化-湘雅常德医院：从患者病史资料、个别细胞形态来看，倾向于神经母细胞肿瘤转移骨髓。病人生化结果有没有？有没有做VMA。 刘洁-山西省人民医院：这类细胞腺性分布，胞体大小较一致，细胞边缘清晰，核圆形或不规则形，可见核扭曲折叠，部分细胞可见核切迹，核染色质较细致，可见小而较清晰核仁，胞浆量少，染浅蓝色，可见空泡，有些空泡穿透于胞核，胞浆边缘不规整。涂抹细胞较易见。体征全部阴性，难道是神经母细胞瘤？图3好像有纤维丝。 高晓鹏-西安市儿童医院：不像神经母细胞瘤那样的红丝带。猜个T急淋。 李岩-首都医科大学附属北京友谊医院：Burkitt淋巴瘤、ALL和M5皆有可能。特殊病例靠形态直接定是有局限性的，有时甚至互相交叉，无法区分，只有等组化与流式上场解决问题。 杨新宏-承德医学院附属医院：网状纤维肉瘤。 张宏-苏州大学附属第二医院：也只能考虑ALL,被第一个病例吓到了。 许慧敏-东明县人民医院：退化的那些细胞多像急淋的涂抹细胞啊！ 宋改芳-郑州大学第二附属医院：退化细胞有点像神经母细胞肿瘤。与ALL退化细胞不同，这种是中心浓染周围淡染。ALL退化细胞称为涂抹细胞、篮细胞或羊胡须细胞。 李岩-首都医科大学附属北京友谊医院：能有T和B淋巴细胞形态上的不同体验，己属不易了。看似是成熟大细胞淋巴瘤的，最后流式定为淋巴母细胞，或形态是淋巴母细胞的，病理又定了弥漫大B淋巴瘤，坑太多了，有时试图单从形态分清原、幼还是成熟都很难，都吃过亏的。 细胞化学染色：
细胞化学染色报告： 特异性酯酶（CE）阳性率%：0.00%， 特异性酯酶（CE）阳性指数：0.00， 过氧化物酶（MPO）染色阳性率%：0.00%， 过氧化物酶（MPO）染色阳性指数：0.00， 幼稚细胞PAS染色（PAS）阳性率%：12.00%， 幼稚细胞PAS染色（PAS）阳性指数：12.00 幼稚细胞PAS染色（PAS）备注：细颗粒弥散状。 根据细胞化学反应特点，可见原始及幼稚淋巴细胞比例增高。 流式细胞学结果：异常细胞约占有核细胞的49.40%，表达：HLA-DR，CD10，CD19，CD13，cCD79a，CD22；部分表达：CD34，CD33，CD20，CD9；弱表达：CD38，TdT；不表达：CD16，CD123，CD11b，CD36，cCD3，MPO，cIgM，sIgM。 结论：符合Common B-ALL表型，请结合遗传学检查。
小结： 只要是肿瘤细胞，一切皆有可能！异常细胞胞浆或胞核见到空泡并不是Burkitt淋巴瘤独自拥有的，AML和ALL也可见到空泡，这是急性白血病的穿孔现象。只不过肿瘤细胞更易见到而已。 第一个病例的细胞形态酷似Burkitt细胞，白血病细胞共表达B系和髓系免疫学标记。形态学具有典型的Burkitt细胞特征，胞质和核上可见蜂窝状排列的空泡，易误诊为Burkitt淋巴瘤。但该患者血小板正常，无皮肤及粘膜出血，浅表淋巴结未肿大。而Burkitt淋巴瘤患者血像以血小板减少为著[3]。此病例细胞形态学表现和免疫表型呈明显的不一致，其形成机制、临床表现及预后等有待于进一步积累病例观察研究。 第二个病例的诊断难点在于体征全部阴性，甚至血小板数也正常，没有急性白血病的典型表现异常。所以并不是说所有急性白血病都有发热、贫血、出血和脏器浸润。细胞形态无奇不有，简单的问题有时候我们会想复杂了，复杂的问题我们有时候会想简单了。单靠形态主观经验性更大一些，血液病综合诊断很重要! 病例聚焦： 最后诊断： 病例（一）： 由于流式细胞学部分抗体没有做全，目前最后的诊断尚存在争议： （1）若严格按照EGIL积分诊断标准，该病例只能诊断Pro B-ALL； （2）若严格按照2008年WHO造血组织肿瘤分类诊断标准，该病例诊断只能诊断AML； （3）部分老师考虑诊断MPAL，但需要加做流式抗体进一步明确。 病例（二）： Common B-ALL 一、诊断分析： 一般临床特点及及免疫表型特点： 大多数B-ALL都有骨髓衰竭的症状和后果，表现为血小板减少和/或贫血和/或中性粒细胞减少。白细胞计数可减少、正常或明显增高。淋巴结、肝、脾肿大常见[4] 。 淋巴母细胞在涂片和印片中变化很大，从小细胞至大细胞，小细胞胞质少，染色质致密，核仁不明显；大细胞胞质中等，呈浅蓝至蓝灰色，偶有空泡，染色质弥散，核仁清楚数量多[4] 。核圆形、不规则或扭曲。大约10%的病例可见粗大的嗜天青颗粒。部分病例中淋巴母细胞有伪足（手镜细胞，hand mirror cells）。 B-ALL/LBL中的淋巴母细胞几乎均表达B细胞标志物CD19、cCD79a、cCD22。但是这些标记物本身没有特异性，它们同时表达或高强度表达时，强烈支持其B细胞系起源。在多数病例中，淋巴母细胞表达CD10、表面CD22、CD24、PAX5和TdT，但CD20和CD34的表达情况不定。CD45可为（-）。另外，也可表达髓系相关抗原CD13和CD33。但髓系标记物阳性并不能排除B-ALL的诊断。在组织切片上，CD79a和PAX5常用来显示B细胞分化，但前者也可与某些T-ALL反应，并不具有特异性。一般认为，切片上，PAX5是B细胞系最敏感和特异的标志物，但在伴有t（8；21）的AML也可阳性，其它类型的AML表达PAX5少见。利用抗MPO的抗体检测到白血病细胞髓过氧化物酶的表达，可除外B-ALL/LBL的诊断，并将提示急性髓系白血病或B/髓系白血病[4] 。 二、鉴别诊断： Burkitt淋巴瘤（BL）：为起源于滤泡生发中心的、倍增时间极短的B细胞恶性肿瘤。主要的临床表现为血像的异常及其相关症状（如乏力、出血等）[3] 。典型的BL肿瘤细胞胞体中等大小，胞质中等，核圆，有数个小的嗜碱性核仁。瑞氏染色时，富含RNA的胞质呈深蓝色，由于存在脂质，胞质内可见多个空泡[3] 。“星空”现象常见，这是大量良性巨噬细胞吞噬凋亡细胞的现象[4] 。典型的免疫表型为：sIgM、CD19、CD20、CD10阳性，bcl-2、CD34、和TdT阴性，具有极高的增殖指数，Ki-67阳性指数>95%[3] 。BL特征性的遗传学改变为位于8q24上的MYC基因重排，发生率>90%[3] 。 胞浆中带空泡的细胞还可见于[5]： 1、 治疗后，各系均可见到，空泡数量不等，空泡可见于胞浆和核上； 2、 各类白血病，如ALL、急性纯红白血病中的红系、M5等； 3、 感染：成熟粒细胞中多见，多伴有胞浆内颗粒增多，空泡数量不定； 4、 横纹肌肉瘤； 5、 转移癌； 6、 其他带空泡细胞的比例相对不高的血液疾病或细胞，如MDS、巨噬细胞、尼曼匹克细胞等。 参考文献： [1] 叶蕾，林东，秘营昌，张静，王迎，魏辉，刘兵城，周春林，王慧君，李巍，王建祥等. 混合表型急性白血病EGIL1998诊断积分系统和WHO诊断分型标准比较. 中华血液学杂志，2012，33（4）：286-289. [2] 陈刚，李小秋．译．[美]Elaine S．Jaffe，Nancy Lee Harris，James W．Vardiman，Elias Campo，Daniel A．Arber．著．血液病理学．北京：北京科学技术出版社，2013． [3] 孙琦，陈振萍，刘恩彬等.儿童Burkitt淋巴瘤累及骨髓的病理学诊断与鉴别诊断.中华病理学杂志，2015，44（2）：95-99. [4] 周小鸽，陈辉树．译．[美] Steven H. Swerdlow，Elias Campo，Nancy Lee Harris，等著．造血与淋巴组织肿瘤WHO分类．第四版．北京：诊断病理学杂志社，2008． [5] 田欣，刘恩彬.【典型病例分析】血细胞中的空泡. （责任编辑：张辉 河南宏力医院） 病例提供者：
许议丹，本科学历，学士学位，美博邦血液病诊断论坛特邀专家、细胞形态讨论版二区版主，就职于中国医学科学院血液病医院（血液学研究所），担任由中国医学科学院血液病医院举办的每年两期的“血细胞形态班”细胞化学部分的授课及辅导工作。每年培养全国各地进修人员约40余人。 科研及成果：参与编写《疑难血液病学》、《白血病临床治疗学》、《血液病形态学诊断精选病例解析》等专业书籍，并在核心期刊发表医学论文十余篇。负责录制中国医学科学院血液病医院（血液学研究所）的细胞化学教学宣传片。连续多年参与授课国家级继续教育项目《全国现代血液病实验诊断技术学习班之细胞形态学研修班》。 社会任职：中国医学科学院血液病医院（血液学研究所）病理中心细胞化学室负责人。
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