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感染与许多非感染性疾病，如心血管疾病、消化道疾病、精神障碍、神经系统异常和肿瘤等密切相关，同样在非感染性皮肤病发病中也起着重要的作用［1⁃2］。客观评价各种感染在非感染性皮肤病发病中的作用，正确理解其发生机制，是指导临床合理治疗的重要内容之一。  感染在非感染性皮肤病发病中的作用 郝飞 作者单位：第三军医大学西南医院皮肤科 1. 病毒：与非感染性皮肤病关系密切。主要引起慢性感染的病毒，如HIV、EB病毒（EBV）、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒（HSV）、人乳头瘤病毒（HPV）、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒（HCV）等［3］，还包括引起急性感染的病毒，如细小RNA病毒及甲型肝炎病毒等。> 50%多形红斑患者中证实，其发病与HSV1和HSV2有关［2］。EBV感染人黏膜上皮及B淋巴细胞并持续终身，急性发作可致传染性单核细胞增多症，慢性感染可致口腔毛状黏膜白斑、良恶性淋巴组织增生性疾病等，尤其是免疫低下人群［4］。HPV感染与皮肤鳞状细胞癌等皮肤肿瘤关系密切。HCV感染可致混合性冷球蛋白血症、扁平苔藓、干燥综合征、迟发型卟啉病等，特别在抗病毒治疗下其皮肤表现更为复杂［5］。 2. 细菌：主要包括葡萄球菌、链球菌、幽门螺杆菌及分支杆菌等。幽门螺杆菌广受关注，特别与荨麻疹、玫瑰痤疮、结节病、环状肉芽肿、寻常性银屑病、Behçet病、斑秃、过敏性紫癜、Sweet综合征等发病有不同程度的关联［6］。金黄色葡萄球菌定植可诱发或加重特应性皮炎的炎症过程［7］。链球菌感染通常是滴状银屑病和过敏性紫癜重要的发病诱因。分支杆菌包括结核及非结核分支杆菌，是引起非感染性肉芽肿的病因之一。 3. 支原体：主要是肺炎支原体感染，可致多形红斑、Steven⁃Johson综合征、过敏性紫癜、结节性红斑、Gianotti⁃Crosti综合征等［8］。 4. 其他病原体：沙眼衣原体是引起尿道炎的病原体之一，也可诱发反应性关节炎或Reiter病。真菌包括皮肤癣菌、白念珠菌、马拉色菌等感染，是诱发离心性环状红斑重要的感染因子。巴尔通体可引起杆菌性血管瘤病。某些寄生虫，如弓形虫、血吸虫、蛔虫、钩虫、鞭毛虫、利什曼原虫等与许多非感染性皮肤病有一定的关系［3］。 感染因子诱发非感染性疾病的发生是许多因素特别是病原体与人体相互作用的结果，其发生需一定的条件［3］。宿主因素在发病中起决定作用，这些因素包括遗传背景、年龄、性别、身体状况等。遗传是感染因子易感的条件，也是发生非感染性疾病的基础。链球菌感染诱发的滴状银屑病主要发生于儿童及青少年，而病毒感染诱发系统性红斑狼疮主要见于女性，衣原体感染诱发的Reiter病主要发生于有HLA⁃B27抗原阳性的男性，这些均说明人体的遗传因素及身体状况是发病的先决条件。 感染的类型、病原体的数量、种系及毒力也是影响疾病发生的重要因素。诱发银屑病加重的链球菌感染主要发生在咽部，以A组、B组和G组的β溶血性链球菌为主。生殖道可发生多种HPV感染，其中HPV16和18型是引起宫颈癌或疣状癌的重要型别，因为HPV16和18型存在促进细胞转化的包膜蛋白E6和E7，这两个蛋白分别与抑癌蛋白p53和pRB蛋白结合而诱导后两种蛋白降解，从而致癌［9］。 在感染因子进入体内后，通过局部或全身感染启动并激活天然免疫或获得性免疫，持续诱导炎症细胞产生大量细胞因子是导致非感染性疾病炎症形成的基础，很多情况下并非感染因子直接形成感染性炎症［3］。认识这一点很重要，因为感染“启动”这一炎症反应过程，即使感染因子被清除，其诱导的炎症过程仍维持较长时间。对很多非感染性疾病，尽管明确各种感染在发病中占有重要地位，但开展相应的抗感染治疗常不能使非感染性疾病获得治愈。在过敏性紫癜、滴状银屑病、玫瑰糠疹以及慢性荨麻疹等众多的非感染性疾病常规选择抗感染药物治疗缺乏肯定的疗效［10］。因此，在非感染性疾病中盲目开展抗感染治疗是不合理的。另一方面，既然感染因子可以启动这一炎症过程，但理论上预防感染可有效地减少复发。经典的例子就是定期注射长效青霉素可预防风湿热。对于反复发作的多形红斑，如证实与HSV感染相关，长期口服阿昔洛韦等抗疱疹病毒的药物，可以有效预防或减轻多形红斑的复发［2］。一些清除口腔慢性感染的治疗，通过有效减轻体内的慢性炎症反应，也可使顽固反复的慢性荨麻疹症状改善［10⁃11］。 感染因子诱发的变态反应及自身免疫是导致慢性炎症形成的主要机制，贯穿于非感染性炎症性疾病的全过程，主要通过感染因子成分直接刺激效应细胞、分子模拟、自身抗原暴露、新抗原形成及免疫调节失衡等途径诱发变态反应及自身免疫，很多疾病可能存在多种机制共同参与［8］。如金黄色葡萄球菌分泌的肠毒素可作为超抗原、变应原及细胞毒素等多种机制，诱发或加重特应性皮炎的炎症。感染可通过免疫和非免疫机制诱导荨麻疹的发生，免疫机制中既可通过IgE介导，又可通过非IgE介导途径，而非免疫机制中可以通过直接刺激、引起炎症过程及Toll样受体等致肥大细胞活化［10］。有关HSV与多形红斑发病有明确的证据，在皮损部位可以发现HSV编码蛋白及DNA片段，但局部病毒复制水平很低，不能成功分离HSV，其病变形成的机制非病毒直接致皮肤损害，而是通过病毒DNA的表达，启动病毒特异性T细胞募集局部并产生干扰素等细胞因子，在攻击角质形成细胞中HSV抗原同时造成免疫介导性自身损害［2］。药物超敏反应综合征发病中，EBV和疱疹病毒6的参与也是以病毒特异性T细胞介导的炎症反应为主［12］。 免疫相关性炎症主导疾病的发生和发展过程，控制炎症是治疗这一类疾病的重要措施之一，也是基础治疗。因此，从感染与炎症形成的机制来看，无原则地使用抗感染药物特别是抗生素，不仅不能获得明确的效果，可能存在滥用抗菌药物，造成耐药性及药物不良反应增多，特别是药物过敏反应，使原来的病情复杂化，这一点临床处置时必须有清晰的认识。如果感染持续存在，引发体内慢性炎症而加重非感染性皮肤病，此时选择抗菌药物有效控制慢性感染是合理的。有研究发现，通过抗菌治疗控制口腔慢性感染，可以治愈抗组胺药治疗抵抗的慢性荨麻疹［11］。 随着高水平检测技术的发展，在越来越多的非感染性疾病中证实感染因子参与发病。近年来采用宏基因组等技术，发现微生态与人体免疫调节及许多疾病，如痤疮、特应性皮炎等关联性十分密切，人们越来越重视感染因子在非感染性疾病发生中的作用机制［3，8］。研究感染因子在非感染性疾病的作用有以下意义：①拓展了感染病研究的范围，充分认识感染因子在非感染性疾病中也发挥重要作用，提高对感染与免疫相互关联的理解；②拓宽了非感染性疾病病因学研究的思路，通过新的检测技术丰富了众多病因不明的非感染性疾病的发病机制；③拓展了非感染性疾病的治疗范围，增加有效预防非感染性疾病的复发及治愈的可能性。 参 考 文 献（略） DOI：10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2017.09.022 《中华皮肤科杂志》，2017，50（8）：686-688 |
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