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宾建平教授 专 家 访 谈 急性冠脉综合征（ACS）是指冠脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全性血栓形成为病理基础的临床综合征。血栓造成的冠脉血管堵塞是ACS的根本原因，因此尽早接受抗血小板治疗是及时进行血运重建、恢复冠状动脉血流和增加心肌灌注的重要临床策略。 双联抗血小板治疗是ACS治疗的基石，随着新型抗血小板药物不断涌现，抗血小板治疗相关指南以及临床医生治疗理念都随之发生变化。与此同时，我国也在政策上做出了相应调整，以满足临床的治疗需求。近日，国家人力资源和社会保障部（人社部）更新了国家基本医疗保险药品目录，替格瑞洛（倍林达）等五种心血管药物被纳入其中，在此背景下，我们对南方医科大学南方医院心内科主任宾建平教授进行了专访，宾教授从多个角度阐述了新型抗血小板药物替格瑞洛进入国家医保给ACS抗血小板治疗带来的积极作用。 临床需求驱动ACS抗血小板治疗药物的发展 目前主要有三类抗血小板药物获得批准用于临床治疗 ACS 或其二级预防，分别是口服环氧化酶 -1（COX-1）拮抗剂剂：阿司匹林、口服二磷酸腺苷（ADP）受体（P2Y12）拮抗剂：氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷以及GP IIb/IIIa 拮抗剂：阿昔单抗，埃替非巴肽，替罗非班。 早在30年前，阿司匹林的临床应用奠定了抗血小板治疗在ACS治疗中的基石地位。然而阿司匹林仅特异性抑制 COX-1，其不能有效抑制由其他因素引起的血小板激活及血栓形成。 有研究数据显示，在阿司匹林基础上加用P2Y12拮抗剂能较单一药物更显著地降低血小板反应性。噻氯匹啶是第一个应用于临床的P2Y12受体抑拮抗剂，然而该药物副作用发生率较高，直到第二代噻吩并吡啶类药物氯吡格雷出现，宣告了双联抗血小板治疗时代的到来。 近十年来，抗血小板治疗药物的发展主要表现在以替格瑞洛为代表的新型口服抗血小板药物以及静脉GP IIb/IIIa 拮抗剂的出现，这也代表了抗血小板治疗的两个临床趋势。总体看来，抗血小板药物的更新迭代离不开临床需求的驱动，替格瑞洛此次进入国家医保目录在体现出其本身的治疗优势外，满足了医患双方的需求，对我国抗血小板治疗的规范化亦起到了积极的推动作用。 优势一 药物快速起效，为ACS患者“争分夺秒” ACS为心内科急症，对于ACS患者尽早给予抗血小板治疗。氯吡格雷是一个前体药物，需要通过肝脏代谢，才能产生活性物质，因此起效时间较慢，成为其治疗短板，临床曾通过增加氯吡格雷剂量以发挥早期、快速、有效抗血小板的作用，然而结果并不尽如人意。相对而言，替格瑞洛是一个活性药物，不需要代谢，直接可以跟血小板上的受体结合，在30分钟内即可起效，因此可以说替格瑞洛的出现，满足了ACS抗血小板治疗的当务之“急”。 优势二 治疗个体差异更小，终点事件发生率更低 ACS患者使用抗血小板药物的另一顾虑是疗效个体差异。有部分患者在使用阿司匹林、氯吡格雷后并不能有效地抑制血小板凝聚，发生心血管意外栓塞事件或复发性血栓事件，这种现象被称为“阿司匹林抵抗”或“氯吡格雷抵抗“。而新型抗血小板药物替格瑞洛不存在无应答现象，克服了ACS抗血小板治疗中患者对药物治疗反应不一致的一大临床问题。 此外，有临床数据显示新型抗血小板药物在降低临床终点事件方面更有优势，例如PLATO研究结果显示：替格瑞洛与氯比格雷相比显著降低心血管死亡率高达21％；降低确定的支架内血栓形成达33％。 替格瑞洛进入医保 多方获益、众望所归 目前，从指南层面对双联抗血小板治疗的推荐是比较到位的，然而在临床实践中仍然存在使用率不足的问题，例如没有完成指南推荐的治疗时程。 从抗血小板治疗的规范化角度来看，部分基层医院医生抗血小板治疗的经验尚有不足，尤其对于高危出血患者，治疗往往存在顾虑。此外，有些医疗机构配备的药品种类也不能满足抗血小板治疗的需求。针对上述问题，未来医联体的建设非常有必要。在医联体的框架内，三级医院可以对基层医院发挥“帮带“作用，解决基层医院治疗经验不足等实际问题。氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷是指南推荐的三个P2Y12拮抗剂，从循证医学证据和临床实践两方面看来，替格瑞洛均处于优先推荐的地位。此次替格瑞洛进入医保，对指南落地、以及规范化治疗的推广也发挥了重要的作用。 从患者的角度来看，尤其是医保覆盖人群使用替格瑞洛进行抗血小板治疗的费用大大降低，药物的经济效益比实现了最大化，可以为更多ACS患者带来获益。 不良反应整体可控 期待未来更多相关研究数据 凡是接受抗血小板治疗的患者都应尽快完成出血与缺血评估，选择合理的止血方案，并且在治疗过程中需要密切观察。任何抗血小板药物伴有出血风险，PLATO研究显示在广泛的ACS患者中，替格瑞洛较氯吡格雷总体出血发生率无差异，新型抗血小板药物的出血风险方面还需要更多的临床证据。 替格瑞洛在临床应用中发现有呼吸困难现象出现，其发生机制目前尚未明确，但可能与细胞外腺苷浓度升高、直接抑制神经元细胞P2Y12受体相关。整体来看，替格瑞洛导致呼吸困难的发生率低、绝大部分为轻度到中度、可逆且不伴有靶器官损害，多数患者可自行缓解，只有约0.9%的患者会因此停药。鉴于停药或者换药会使ACS高风险患者的获益减少，风险上升，因此应特别谨慎，除非对于极少数症状加重或不能耐受，排除其他原因后考虑停药或换药处理。 |
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