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在我国，急性冠脉综合征（ACS）的发病率与死亡率均居于高位，每年因心血管疾病死亡的患者中有一半由ACS所致，同时每年新增的ACS患者数量也近百万。ACS发病急、病情重，预后不佳，因此采取积极有效的治疗措施是降低ACS患者死亡率的关键。ACS的病理生理基础是血栓形成，血小板活化在其形成过程中起着核心作用，因此，抗血小板治疗在ACS治疗中有着重要的地位。 近年来，不同作用机制的新型抗血小板药物不断涌现，最新临床研究结果也不断公布，很大程度上推动了指南的更新和临床医生治疗理念的变化。与此同时，我国也在政策上做出了相应调整，以满足患者的治疗需求。 近日，国家人力资源和社会保障部（人社部）更新了国家基本医疗保险药品目录，替格瑞洛（倍林达）等五种心血管药物被纳入其中，给广大心血管医生和患者带来了更多的治疗选择。 基于此，我们有幸对中国科学院院士、复旦大学附属中山医院心内科主任葛均波院士进行了专访，葛院士从ACS抗血小板治疗的发展历史、医保改革带来的红利以及医保政策对未来抗血小板治疗的推动等方面表达了自己的看法。  中华医学会心血管病分会主任委员、中国心血管健康联盟主席、复旦大学附属中山医院心内科主任、上海市心血管临床医学中心主任、上海市心血管病研究所所长、复旦大学生物医学研究院院长、教育部“心血管介入治疗技术与器械”工程研究中心主任。 访 谈 内 容 抗血小板治疗的前世今生，ACS治疗的磐石 近些年，在治疗ACS和冠脉粥样硬化性心脏病方面进展最快的是抗栓治疗，而其中又发展最快的是抗血小板治疗。上世纪90年代初为ACS治疗的分水岭，在之前多为抗凝治疗，主要应用华法林、肝素等药物，但患者出血事件频发且效果不理想。随后的抗血小板药物经历了不断探索研发、循证试验、临床实践和安全评估的历程，极大地提高了ACS的治疗水平。 血栓素A2 (TXA2 )受体抑制剂阿司匹林是首个被证实有抗血小板效应的药物，但鉴于阿司匹林单一的抗血小板效应不足以使高危ACS患者获益，另一种更强效的口服抗血小板药物二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受体拮抗剂应运而生。CAPRIE研究（氯吡格雷与阿司匹林预防缺血事件的比较研究）是首个对氯吡格雷和阿司匹林进行头对头比较的大型临床研究。研究结果表明，在高危ACS患者中，氯吡格雷在有效性、安全性和耐受性方面均优于阿司匹林，开启了ACS抗血小板治疗的新时代。 除以上两种抗血小板药物外，还包括磷酸二酯酶抑制剂，双嘧达莫及西洛他唑；糖蛋(GP)lI b/Ⅲa受体抑制剂，如阿西单抗、替罗非班、依替巴肽。凝血酶受体拮抗剂；5-羟色胺（5-HT）受体拮抗剂等。 研究热点ADP P2Y12受体拮抗剂，包括最早的噻氯匹定、以及后来的氯吡格雷；近年又出现了新型的ADP受体拮抗剂，如普拉格雷和循证证据充分，且被多项国内外权威指南做出I类推荐的替格瑞洛等。其中噻氯匹定和氯吡格雷均为前体药物，需经过肝细胞色素P450酶转化为活性代谢物。临床应用证明，由噻氯匹定导致的各种不良反应包括粒细胞缺乏、再生障碍性贫血、肝毒性，患者耐受性差，其严重的骨髓抑制甚至对患者生命构成威胁。现在临床已不再使用。 近些年，替格瑞洛和普拉格雷引起了业内的广泛关注。但目前替格瑞洛在我国上市，其具有独特的药代动力学特点，无需在肝脏内转化为活性代谢物，具有起效迅速、临床变异小等优点，使临床医生易于根据不同患者个体化要求调整用药剂量以达到不同抗血小板强度。发生ACS时存在血小板的激活与聚集，在最短的时间内阻断血小板的聚集，将为患者缓解病情和后续治疗赢得时间。 把握好抗血小板药物这柄“双刃剑” 抗血小板药物是一柄双刃剑，应用过度会导致出血风险增加，血小板抑制不足或者耐受，又会导致血栓的形成。因此，在抗血小板治疗过程中需要临床医生综合评估长期抗血小板治疗的获益和风险来选择用药。 医保改革红利惠及更多患者 越来越多疗效显著，安全性好的药物进入医保目录，一方面增加了临床药物的可及性，使更多患者能够抛开经济原因规范化用药，另一方面也给国家医保增加了负担。为使医保政策能够良性、可持续发展，以此次纳入医保的抗血小板一线治疗药物替格瑞洛为例，企业经过价格谈判，主动降价让利一部分、国家支持一部分、患者自己拿一部分，既减轻了患者药费负担，同时也有效控制了医保基金支出，使谈判成果社会效益最大化、让广大参保人员实实在在享受到了医保改革红利。 抗血小板药物治疗更加精准，医保政策推动中国经验积累 对所有的ACS患者，无论是ST段抬高性心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTE-ACS）还是不稳定性心绞痛患者，此时体内普遍存在着血小板的激活，及时、强效地阻断血小板聚集对抢救患者的生命及阻止血栓进一步形成，尤其对于进行介入治疗的患者将更具价值。替格瑞洛无需肝脏代谢，直接起效的优势对防止支架内血栓及对支架扩张后无复流现象的减少都是十分有效的。但目前国内尚缺乏替格瑞洛对这一方面的大规模的、前瞻性的临床研究数据。我希望通过推动一项研究，考察替格瑞洛进入医保后在不增加患者负担的前提下，会使多少患者支架扩张后无复流现象减少，又有多大比例的患者能够改善预后。我们中国的临床医生应该努力找到答案，为中国ACS患者更好的应用替格瑞洛提供依据。 目前，我们还没有一个可靠的方法来评价血小板的功能，临床上有约40%的患者存在血小板药物抵抗现象。血小板功能的监测依然是临床的一大瓶颈问题。希望未来能够有一个准确的评价血小板功能的金标准，来指导临床用药，这也是精准医疗的一个方面。 虽然目前临床治疗的方法是基于循证医学证据及指南推荐，但实际还远远不够。因此，在目前情况下，通过医保对药物使用的严格要求，可以对临床正确合理、有计划地使用药物起到很好的监控作用。医生在规范的情况下对药物作用的监测也会更多关注，药物使用多了，医生也会积累更多的经验，从经验中摸索更加个体，更加精准的用药方式。 |
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