白家酱坛　解密中医第二讲从解剖到脏象的猜迷游戏

从解剖到脏象的猜迷游戏

上一节讲到气从空气等实体发展成为一个抽象的概念，对于中医的解剖则完成了一个由实体解剖到抽象藏象学说的转变。

中医的脏腑名称最早应是来源于解剖实体的。比如金文的“心”字不仅表现出心脏的外形，还表现出心脏内部的心房心室结构。肺，其作为声旁的“巿”《说文》释：“古衣蔽前而已,巿以象之。”可见肺是以解剖部位蔽盖心脏而得名，亦即《素问·痿论》所说“肺者，藏之长也，为心之盖也”。《释名》言:“肝者,干也”。“干”还有“器物之本”、“胁”之意。肝因其部位在胁及在人体中的重要性而得名。

《内经》中的《灵枢·经水篇》提到：“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之。其脏之坚脆、腑之大小，谷之多少，脉之长短，血之清浊，气之多少……皆有大数”，这是关于 “解剖”一词的最早历史纪录。在《灵枢·肠胃篇》中，还采用分段累计的办法，度量了从咽以下直到直肠的整个消化道长度，得出的数据与近代解剖学的统计数据基本一致。在《难经》中有关于各种脏器的详细记载，这些解剖知识可能是来源于对暴露在坟场的小儿尸体的观察。如《难经·四十二难》载:“肺重三斤三两”,约相当于796克(其时的度量衡制约为一斤相当于现时250克,一两约相当于15克)。现代13～17岁青少年男性的肺重约727克,女性约为689克；成年男性平均肺重约1000～1300克,女性约为800～1000克。[1]

但这些实体解剖的研究方法应该说只是当时医学各派中的一派，《内经》中更多的是以“司外揣内”，“以表知里”、“推理演绎”的办法得到的脏象学的知识。而后一种研究方法则逐渐成为中医的主要认知模式。应该说“司外揣内”，“以表知里”的脏象学研究方法是有一定依据的，并确能得到许多正确的认识。对于这种方法的依据，内经是以苇薄与地气，根与叶来比喻的。《灵枢》言：“下有渐洳，上有苇蒲，此所以知形气之多少也。”“夫色脉与尺之相应也，……此亦末根叶之出候也，故根死则叶枯矣，色脉形肉，不得相失也。” “形精之动，犹根本与枝叶也，仰观其象，虽远亦可知也。”

在中医学的发展过程中，对实体的观察不再成为重要的内容。古代中医医生更多的是在医疗的实践中对脏腑的作用和关系进行猜测与想象。比如在临床中发现人体感受风寒等外邪时,皮肤腠理闭塞,汗不出,进一步则出现胸闷、咳喘等症状。一旦汗出,肺气得以宣发,则咳嗽、胸闷也随之解除。由此现象而将肺与皮毛相联系,当然在解剖看来两者并无直接的联系。又比如古人发现通过食用动物肝脏可以治疗目疾，慢性肝炎中眼部可出现黄疸，得出肝开窍于目，现代科学发现动物肝脏中多含有能治疗目疾的维生素A。再比如车前子能利尿,又有止咳平喘的功效；桑白皮、紫菀、葶苈子等,既能化痰止咳,也能利尿。桔梗可化痰止咳,但如小便不利的病人在用大量的利尿药后利尿作用不明显时,加入桔梗就可加强利尿。这些都似乎表明肺与水液代谢有着某种联系,或许这也是肺主通调水道理论的由来之一。总之古人都把这种可能是间接联系认为是一种直接的脏腑的作用。人体是一个非常复杂的系统，每一部分都可能与另一部分有关系，某一器官的损害都可能影响到身体其他部位。比如说目不仅和肝有关联，在某些情况下可能和心、肾等都有关系。所以“肝开窍于目”我们可以理解为目和肝的关系最紧密，但不一定有解剖结构上的联系。

但实体解剖和司外揣内两种方法认识的结果并不完全相同。如果拿西瓜来比喻，司外揣内是通过看，闻，敲打来推测西瓜内部的结构，而实体解剖的方法就是直接把西瓜切开来看。但人体毕竟不是西瓜，对人体进行解剖在古代中国有很大的难度，不仅缺少现在的一些器械，还要背负很大的道德压力。但更为重要的是受中国古代哲学特别是道家思想的浸淫，使实体解剖在中医学中的地位日下成为另类，发展缓慢。 东汉之前的文献上记载的中国仅有的两次解剖，竟然都是暴君凌虐犯人的尸体：一次是纣王杀了比干，为了想知道“圣人心有七窍”到底是不是真的，竟把比干的心脏挖出来看；更有名是王莽打败他的叛党后，抓到其中之一的王孙庆，将他“支解”后交由太医做成各式各样的标本，来了解人体的经脉。[2]

确实一个普通人可能不会想到去做尸体解剖这样的事，普通人经常问医科学生“你们要做尸体解剖啊，你怕不怕”之类的问题。而西方就不同了，古希腊人有用内脏占卜的习俗，柏拉图认为肝能反映一个人的思想，所以他们经常在看动物内脏；哲学家亚里士多德更是经常解剖各种动物，他在《动物结构》这本书中说到，看到血肉、骨头、血管和构成人体器官组织不可能不觉得恶心，但研究了解自然，这些材料就在我们身边。所以，这个传统延续下去，到了盖伦，他的《身体部位的用处》是古代讲解剖最完美的作品，不仅叙述人体每种功能，也对人体结构做深度哲学的思考。盖伦说有三种人需要做解剖，一是追求知识为乐的自然学家，二是证明自然现象有其道理的人，三是研究生理和心理功能的医生。所以启发后世的学者，即使古希腊已细致观察到人性肌肉的美，达文西、米开兰基罗还是做解剖，更详细去描绘实在的结构来呈现不同线条的美。[2]

看看中医发展中围绕着“三焦”，“命门”有多少争论，但这些争论更像是一场猜迷游戏，各自不下有十种说法。争了一千多年也没有人说把尸体解剖了来找一下三焦和命门到底在哪里。其他脏腑还多少有一些可以假借的实体，但三焦和命门却没有，它们的概念是怎么来的呢？就说三焦吧，古人没有发现膀胱的入口，认为膀胱中的水液来自于饮食,经小肠的分清泌浊作用后,渗入三焦再到膀胱, 泌渗的位置在小肠与大肠相交处，且将小肠与大肠交界处的体表穴名之为水分穴，亦即分水。并由此产生了“利小便即实大便”的治法,即治疗湿泄通过利小便达到使大便由稀变干的方法。按西医学认识，泄泻病人小便少与脱水有关，即便泄泻病情不重，小便正常，此时也不能通过利尿来达到实大便作用，如利尿则反可加速加重其脱水。然而古人利小便即实大便治湿泻方法有效，为何？仔细研究该治法下的选方用药即可知道,其作用并不在于利尿,而在于健脾助消化,如胃苓汤等,其中一些药物虽有利尿作用,但因中药的双向良性调节作用，对非需利尿的病人则不利尿，对泄泻病人则更不可能有利尿作用了。有人对10例正常人行中药利尿药瞿麦、泽泻、车前子、猪苓等利尿效用的观察，未发现有任何利尿作用，说明了利小便即实大便的治法之所以能够发挥治疗泄泻的效果，其并未通过利尿作用来发挥《3》错误的生理结构认识加错误的药物作用认识可指导正确的医学实践，这就是错错得正。或者可能这种实践并非理论推导出来的，而是先有这种有效的实践，古人用错误的理论来解释了。这么多年中医大师们就对先师的一个错误命题猜个不停，直到现在，真有点无聊。

当中医发展到清朝时终于出现了一个对人体结构有求知欲并且愿意用实体观察而不是猜迷方式来对司外揣内的脏象学说进行改错的。王清任大多是观察小儿尸体，特别是传染病流行时婴幼儿大量死亡时，“正染瘟疹痢症，十死八九。”但因为他仅仅是看，还是没能解剖，所以还是犯了很多错误，甚至得出“心无血”的结论，所以有人评论他的《医林改错》是越改越错。但是他这种重实证的研究方法在中医界可算独树一帜，甚至可以说他的这种方法根本就不属于中医。事实上他也不能完成改错的任务。你想到清朝中医整个学术体系已经建立，他有自己的的学术研究模式。如果你弄一个脑主神明，心的功能，心系的临床表现，治疗神志疾病的方药都得变，这大厦不就倒了吗？这个王清任自己也知道，说“灵机记性，不在心在脑一段，本不当说，纵然能说，必不能行”。但当时的人还没有明确的意识到中医的脏腑是来源于实体的功能性的，假想的，但不是实体，所以脏腑理论和解剖理论实际是两层皮，各不相干，谁也改不了谁（这一点现在很多中医也不清楚）。所以他们批评王清任说他越改越错，却不说王清任这个方法本来就不对中医的路，按王的路子走中医就变成西医了。错误的脏腑功能认识是不能改的，只需说脏腑是功能性的就可以避开所有的责难了。

下面一愤青对王清任的看法很有趣：

“古人曰：既不能为良相，愿为良医。以良医易而良相难。余曰：不然。治国良相，世代皆有；著书良医，无一全人。其所以无全人者，因前人创着医书，脏腑错误；后人遵行立论，病本先失，病本既失，纵有绣虎雕龙之笔，裁云补月之能，病情与脏腑，绝不相符，此医道无全人之由来也。”这段话一语道破千年迷障！古代知识分子掌握着学术绝对的话语权，但重文而轻理，重经典而轻实践尤其轻实验，他们作学问的方式多是皓首穷经，反复咀嚼圣贤语，吐出些渣滓即成大师；而巫医乐师百工之人，虽掌握了一些实际技能，却永远是下三流，终上不了台面，其道不能彰显。知识分子十年寒窗，就为功名，一旦功名不就，没了饭碗，才想到来混个良医，但他们作学问的方法一开始就错了，故所谓儒医，多是只知读书注经的欺人之庸医。医学乃实践之科学！王清任之前更无一人对经典上的脏腑解剖有过一丝怀疑，更别说想到要去亲自解剖验证！而一味以经诠经，以阴阳五行推理玄想，此中医基本理论谬误百出之根本原因也！《4》

就连梁漱溟这不是中医的人对中医的脏腑的理解都很清楚。“……他所说的心肝脾肺，你若当他是循环器的心，呼吸器的肺……那就大错了，他都别有所指。所指的非复具体的东西，乃是某种意义的现象，而且不能给界说的。……”你不用心肝脾肺肾用ABCDE也影响不大。

有些人居然认为中医的脏腑既是功能的又解剖的，这很可笑。这两种发生冲突以什么算？你只能说脏腑是残留了一些解剖的认识，但现在只能是功能的，不能等同于实体。

可是如果脏腑不是实体，关于脏腑的实验研究又怎么做。所有的实验都要观察，都又把脏腑等同于实体了。中医就在这对脏腑的纠缠中渐渐迷失。

下一讲　1月16日　阴阳五行俳徊在巫术与哲学之间

[1] 胡剑北，中医肺脏实体初论[J].中医文献杂志,2005.3

[2]形成中国医学的阴阳五行说──徘徊在巫、医和哲理之间的学问

江汉声 台湾辅仁大学医学院院长

[3]古代大肠实体研究及对中医临床的影响[J].北京中医药大学学报,2006.4

［4］读《医林改错》　来源医学捌号楼