重新思考痴呆老人的行为问题

所有照顾过痴呆老人的朋友都知道，有的时候，甚至是很多时候，痴呆老人并不是那么容易被照顾的，尤其是他们出现行为或精神症状的时候。比如说，有的老人情绪会不稳定，他们容易焦虑、生气，有的时候会出口骂人，甚至动手打人；有的老人看上去总是闷闷不乐，对什么都好像失去了兴趣；或者出现妄想、猜疑、幻觉，晚上不睡觉，躁动不安……

大量的研究已经证明，有90％的痴呆老人在患病的过程中，会出现一种或者多种的行为或精神症状。因此，在1996年的时候，国际老年精神病学协会提出了一个新的术语——“痴呆的行为和精神症状” （英文简称是BPSD），专门指痴呆老人经常出现的感知、思维内容、情绪或行为紊乱的症状群。

在老人出现这些行为问题的时候，他们自己是很痛苦的，同时也给照护者带来困惑、压力，甚至是冲突。我有一个好朋友，她父亲是在十年前被确诊为阿尔茨海默病；她为了照顾父亲，放弃了在美国的工作，回国当了一名家庭护理员。有一次不知道为了什么，她爸爸一个耳光就打到她脸上了。我这个朋友后来和我讲这件事的时候眼泪直流。她说，从小到大，爸爸一直特别疼爱她；她怎么也没有想到，现在父亲会这样子一个耳光就打上来。

痴呆老人的行为和精神症状，会给养老机构带来更大的挑战。我曾经看到过来自澳大利亚的一个统计，痴呆老人在护理院里行为和精神症状的发生率，要明显高过居家生活的痴呆老人。

在中国，痴呆老人的行为和精神症状，是养老机构拒收痴呆老人入住的重要原因。

2013年，我们和中国社会福利协会一起，针对来自全国14个省份的103位养老机构院长进行调研。当我们问这些院长，您认为照顾痴呆老人的最大难点在哪里的时候，我们看到了这样的资料——

排在第一位的就是BPSD。有24.27% 的院长认为，照顾痴呆老人的最大难点是痴呆老人的精神行为问题。

排在第二位的难点在于痴呆老人容易发生跌倒、走失等照护风险，选择这一项的占总数的21.36%；而其中，因为不安全的游荡而发生的走失，也属于痴呆老人的行为管理范围。

排在第三位的难点在于缺乏富有经验的护理人员，选择这一项的占总数的14.56%。

当我们走访养老机构的时候，我们发现，如果护理团队缺乏对BPSD的理解、缺乏恰当的照护和干预，会让痴呆老人处于更为悲惨的境地。我们看到的情况包括：

 对痴呆老人实施不恰当的约束。有些老人曾经出现过攻击行为，比如打人，抓人，踢人的情况，为了避免老人再度攻击护理人员或者其他入住老人，就干脆把老人上了约束衣，并且相对孤立起来。

 情感淡漠的普遍性。在那些接收半失能和失能老人的养老机构，痴呆老人的比例是非常高的。由于缺乏妥善的照顾和有意义的活动，很多老人看上去面部表情都是木然和呆滞的，对什么都好像没有兴趣，很难找到还有生命的喜乐。

 在养老机构，有BPSD的老人容易遭受虐待。这种虐待有些是看得见的，比如给老人上不恰当的约束；有些虐待是隐形的，比如护理员对老人的虐待。

 精神药物滥用。老人看上去好像安静了，但是他们的认知功能、躯体机能、生活能力，也同时受到了伤害。

如果护理团队不能很好的照顾出现BPSD的痴呆老人，老人的行为问题就有可能恶化；而这种恶化又会带来更大的照顾压力、更大的挫折感，结果就是护理质量和老人的生活质量都持续下降，陷入一个恶性循环。

今年四月份的时候，澳大利亚参议院发布了一份报告，指出了不当管理痴呆老人的行为和精神症状的核心问题。这份报告是这样说的——

无独有偶，美国的John Zeisel博士在他的著作I’m Still Here – A New Philosophy of Alzheimer’s Care里，也同样指出，大多数人——包括很多专业和非专业人士——会把痴呆老人发生的行为问题都用“症状”这一个术语来表达，而不管到底是什么原因导致了这些行为。但是，这些行为，往往是痴呆老人对不恰当的照顾、身体的不适、以及对外部环境的一个反应。

举例来说，在照顾痴呆老人的时候，护理员和老人之间不可避免地会发生某些私密的接触，比如穿衣服，上厕所、洗澡，等等。如果护理员缺乏耐心和技巧，总是想着赶紧完成任务，一味地要求老人按照自己的安排被动地接受照顾，就很容易导致老人在个人护理的过程中出现抗拒行为。

我们可以站在痴呆老人的角度想一想。假设我就是一个痴呆老人，由于记忆受损，我不知道站在我面前的这个人是谁；她也没让我明白她到底要干什么，然后她就突然直接动手脱我的衣服和裤子。那我就会感觉我被侵犯了，会本能地采取行动保护自己，我可能会推开她，不许她过来脱我的衣服；她如果还要过来脱，我可能就会踢她，或者拿起手边什么东西就去打她了。

从照护者这边看，这个老人的确出现了抗拒护理、甚至是攻击的行为；但是事实上，这是痴呆老人对不当护理的自然反应。因为痴呆老人的语言交流能力会逐渐丧失，他们很难说出自己的需要，或者不舒服，或者不满意，所以就会用行为的方式表达出来。

所以我们在为照护者进行培训的时候，一直强调，痴呆老人的行为和情绪状态，是他们最为常见的沟通方式，因为他们已经不能和我们一样，清楚地表达自己的需要。当我们观察到一个痴呆老人出现某种行为问题的时候，我们不能简单化地把它仅仅贴上一个“症状”的标签，因为一旦成为“症状”，大家的第一反应可能就是临床上的对症治疗，这容易造成精神药物滥用的情况，而且掩盖了造成老人行为问题的真正原因。

举例子来说，如果某位中后期的痴呆老人不肯刷牙，而且还表现出生气和急躁，先要检查一下她是不是有牙齿或者口腔的问题。因为很多痴呆老人到了中期以后会丧失部分甚至全部的语言能力；如果老人身体不舒服或者有疼痛，又没有办法清楚地告诉照护者，就可能以行为方式表达出来。如果是因为牙齿或口腔问题导致疼痛而让老人不肯刷牙，经过牙医治疗，老人的行为问题也就得以改善了。

所以，不管我们是家庭照护者还是专业的护理人员，都应该了解，有些时候老人出现行为问题，并不一定是真正意义上的“症状”，也不一定是痴呆病情恶化的标志，而只是痴呆老人对外界的一种反应，或者，对需要的一种表达。

John在《我依然在这里》这本书里指出，作为照护者，我们应该了解什么才是痴呆真正意义上的基本症状。

痴呆老人认知功能受损，记忆力、思考能力、沟通能力、控制自己行为的能力会全面下降，这些是痴呆的基本症状；而一些以前被看作是症状的行为问题，有很多是痴呆老人对环境、对身边的人的一种反应。

John举了一个形象的例子来支持他的观点：他的左膝盖韧带拉伤了，基本症状就是丧失功能——不能正常行走了。他在受伤期间感到痛苦，变得烦躁，进而讨厌周围的人，有时候对人恶语相加，这就是因为基本症状导致他出现心理变化，然后和外部环境互相影响，出现了新的行为。

John说：“没有人会把易怒和骂人作为韧带受伤的症状，但这就是我们对待痴呆患者的方式。我们更多地是在责怪疾病和患者的行为，而不是检讨自己应该做些什么，来为痴呆患者提供帮助。”

事实上，痴呆老人大部分的行为问题，比起痴呆的基本症状——也就是认知功能的持续恶化，是更有希望得到有效干预的。

我们可以为痴呆老人创建一个友好化的、具有支持性的生活环境，改变照护者对待痴呆老人的态度和沟通方式，实施以人为本的照护，为老人安排一些适合他们能力、而且他们也喜欢的有意义的活动，来降低痴呆老人行为和情绪问题的发生。

当照护者能够从一个全新的角度来看待痴呆老人的行为和情绪问题，就能对他们多一分的理解和体谅，这有助于建立起一种全新的、充满关怀、尊重和信任的关系，老人的生活质量会得以提高，照护者的压力也随之减轻，会更有信心为老人提供妥帖的照顾，带来工作的成就感。

最后，我们来看看痴呆这两个字。

在工作中很多人问我们，你们为什么还在用痴呆这个名称，而不是改为失智症，或者脑退化症呢？

目前，痴呆综合征，是医学标准命名。从市场运营角度说，您可以把自己的养老机构叫做失智照护或者记忆照护，这都没有问题；但是因为我们主要的工作是教育和培训，所以我们要尊重学术上的规范性。

但是更重要的是，我们希望大家沉下心来，仔细看看痴呆这两个字，就会了解古人造的字有多明白：

病－知－口－木，有苦难言。这就是痴呆。他们的需要，他们的痛苦，已经无法再用言语表达；不管别人对他们有什么样的误解，比如，把他们对外界的行为反应贴上“症状”的标签，他们也无力反驳。这就是痴呆。理解他们，帮助他们，给他们带来良好的照顾，需要我们在座每一个人、以及全社会的共同努力。

谢谢大家！

(本文为记忆健康360工程主任洪立在老年痴呆优质照护与支持主题研讨会上的发言)

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