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编者按 6月26日，国家卫生计生委委托中华医学会肿瘤学分会组织修订的《原发性肝癌诊疗规范（2017版）》（以下简称“《规范》”）正式印发。为帮助广大临床医生深入理解、学习《规范》的相关内容，中国医学论坛报特邀复旦大学附属中山医院樊嘉教授作为组稿专家，邀请不同学科领域的专家分别从外科治疗、内科系统治疗、局部治疗、放射治疗、影像诊断和病理诊断等六个方面展开解读。 全文2216字，阅读约需4分钟。  陈敏山教授 外科手术切除仍然是肝癌的首选治疗方法，但是，因肝癌患者大多合并有肝硬化，或者在确诊时大部分患者已达中晚期，能获得手术切除机会的患者仅约20%~30%。对于不能手术切除的肝癌患者，局部治疗（包括消融治疗和介入治疗）是主要的治疗选择，特别是近年来广泛应用的消融治疗，具有创伤小、恢复快、疗效确切的特点，使一些不耐受手术切除的肝癌患者获得了根治的机会。《规范》对肝癌的局部治疗进行了详细的阐述，对临床实践具有重要的指导意义。 局部消融治疗 局部消融治疗包括物理消融和化学消融，目前临床应用较多的有射频消融（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA）、冷冻治疗、高功率超声聚焦消融（high power focused ultrasound ablation，HIFU）以及无水乙醇注射治疗（percutaneous ethanol injection，PEI）等。 手术切除或局部消融治疗，如何抉择？ 与既往不同的是，本次《规范》明确指出，局部消融治疗主要应用于不能或不宜手术的早期肝癌。特别是对于单个肿瘤直径≤5 cm；肿瘤结节不超过3个、最大肿瘤直径≤3 cm；肝功能分级为Child-Pugh A或B级的肝癌患者，局部消融治疗可以获得根治性的效果。然而，不可否认的是，手术切除仍然是肝癌特别是早期肝癌的“标准治疗”，局部消融治疗虽然近年来在小肝癌的治疗方面取得了理想的效果，但毕竟局部消融治疗应用时间较短，其长期疗效还需要更进一步的研究，因此对于小肝癌的治疗，局部消融仍然难以代替手术切除，仅仅可以作为不能或不宜手术、拒绝手术、复发、多发小肝癌患者的首选治疗手段。 《规范》明确提出，以下情况推荐首选手术切除：① 外周型小肝癌，特别是位于包膜下、位置表浅者，推荐首选腹腔镜下肝癌切除术；② 对于直径在3.1~5 cm的病灶，手术治疗的彻底性好于局部消融治疗，推荐首选手术切除；③ 中央型肝癌，若局部消融治疗难以达到根治的目的，而残留肝脏体积足够时，也应优先考虑手术切除；④ 小肝癌（Milan标准）合并中度至重度肝硬化（即肝功能Child-Pugh分级为B级和C级）的患者，推荐首选肝移植治疗。 以下情况可以考虑首选消融治疗：① 不能或不宜手术、拒绝手术的小肝癌；② 中央型小肝癌，最大直径≤3 cm；③ 复发型小肝癌，最大直径≤3 cm；④ 单发病灶＞3 cm或多发小肝癌，行消融治疗时，建议采取经肝动脉化疗栓塞（TACE）＋消融治疗的模式。 完善术前影像学检查 由于局部消融治疗的特殊性，《规范》强调了术前精准影像学检查的必要性：① 要求术前尽可能行超声造影检查，以确认肿瘤的实际大小和形态，界定肿瘤浸润范围，检出微小肝癌和卫星灶，为制定消融方案灭活肿瘤提供可靠的参考依据；② 术前影像学检查明确肿瘤与肝内主要管道和邻近脏器的关系，选择更加合理、安全的消融方法和路径；③ 建议消融治疗前的影像学检查至少应该包括肝脏动态CT/磁共振成像（MRI）、肝脏超声造影检查。 术后应严密随访，客观评价疗效 由于局部消融治疗存在消融不完全的可能性，《规范》对消融术后疗效判断和随访也给出了严密的规定。建议消融后1个月左右，复查肝脏动态增强CT或MRI，或者行超声造影，以评价消融效果。对治疗后有肿瘤残留者，可以进行再次消融治疗；若两次消融后仍有肿瘤残留，视为消融治疗失败，应放弃消融疗法，改用其他疗法。 通过这些严密的随访措施，可以进一步保证接受消融治疗的早期肝癌患者最大程度地获得根治性治疗的机会，尽可能地避免因为消融不完全、肿瘤进展而失去了获得根治性治疗的可能，同时也再次强调了局部消融治疗的合理、规范应用。 介入治疗 介入治疗主要指TACE，是国际和国内指南推荐的不能手术切除的中晚期肝癌的首选治疗手段，但是在一定程度上存在应用不合理的现象，因此，本次《规范》对肝癌TACE治疗的适应证和禁忌证给予了明确的规定，提出对于肝功能不全、肿瘤晚期、预计不能从TACE治疗中获益的患者，不应行介入治疗；同时，对于手术切除后辅助性TACE的应用，也提出了相关的建议。 TACE的操作要点 TACE的疗效与其操作方法存在很大的相关性。《规范》对TACE的操作程序要点进行了详细的说明：① 强调肝动脉造影应该包括腹腔干或肝总动脉造影和肠系膜上动脉造影，以明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉情况；② 强调必须超选择插管至肿瘤的供养血管内进行治疗，以尽可能地提高TACE治疗的效果，并尽可能地避免正常肝脏功能受到损伤；③ 明确动脉灌注化疗和栓塞的次序，即先灌注化疗，后栓塞；④ 强调栓塞的重要性，栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管，以尽量使肿瘤去血管化；⑤ 强调不宜盲目地、反复地进行多次TACE治疗，必须依据CT和（或）MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行TACE治疗。若影像学检查显示肝脏的瘤灶内碘油沉积浓密、瘤组织坏死并且无增大和无新病灶，暂时不行TACE治疗，避免TACE治疗的过度使用。 TACE后续治疗与联合治疗 TACE的后续治疗或者联合治疗是目前肝癌治疗研究的焦点内容之一，《规范》对此也进行了说明：① 对于肿瘤范围较为局限的肝癌患者，推荐TACE＋局部消融治疗；② 局限性大肝癌合并门静脉、下腔静脉癌栓，推荐TACE＋外放射治疗；③ 大肝癌或巨块型肝癌在TACE治疗后缩小并获得手术机会时，推荐外科手术切除；④ 肿瘤范围较大或者较为弥漫者，推荐TACE联合全身治疗（包括分子靶向治疗、免疫治疗及全身化疗等）；⑤ 强调以TACE为主的治疗模式，目的是控制肿瘤、提高患者生活质量和让患者带瘤长期生存，而不是一味地追求肿瘤完全缓解（CR）/部分缓解（PR）率。 总之，新版《规范》对肝癌局部治疗（包括消融治疗和介入治疗）的适应证、禁忌证、主要操作细节及其在肝癌综合治疗中的应用，都进行了准确、细致的说明，相信对于局部治疗在肝癌治疗中的规范化应用必将起到很好的指导作用。 更多解读文章陆续发布中 放射治疗丨规范技术，严守质控关——复旦大学附属中山医院曾昭冲教授 编辑 | 黄蕾蕾（中国医学论坛报） |
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