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猫爪草20g、牡丹皮20g、仙鹤草20g、五指毛桃15g、酒黄精15g、茜草15g、墨旱莲10g、醋鳖甲10g( 先煎)、盐牛膝10g、珍珠草10g、僵蚕10g、石斛10g、泽兰10g、甘草6g 加减：腹部胀痛者，可酌加延胡索、莱菔子、川楝子等行气止痛，白芍等缓急止痛；恶心欲呕者，可酌加生姜、竹茹等降逆止呕；水肿或腹水者，可加茯苓皮、大腹皮等行气利水渗湿：乏力、纳差者，可加党参、白术、黄芪等增强健脾之力，酌加谷芽、神曲等和胃消食。便溏者当酌减黄精、墨旱莲等碍湿之品。不寐者，可酌加茯神、合欢花、夜交藤等养心安神之品。黄疸者，可酌加大黄、茵陈、田基黄等利湿退黄之品。 除药物治疗，参与研究的患者还应当注意日常生活调摄。因乙肝肝硬化脾亢存在血细胞一系或多系减少的表现，可引起出血、感染、贫血等其他严重并发症，故乙肝肝硬化脾亢患者应注意休息和舒畅情志，避免劳累和外伤，饮食当少盐同时保证营养。并要求禁酒限烟，避免使用影响血细胞计数的药物及免疫抑制剂，同时予必要的保肝治疗及对症处理。 扶正软肝缩脾方立方依据 乙肝肝硬化脾亢的病机特点为内外合邪侵犯人体，以致气血、湿热、瘀毒互结，而以血瘀为主，且久病伤正。故治疗当以扶正化瘀为原则。又因邪气搏结日久，郁而化热可伤阴，阴虚又生内热，故治疗当注意兼顾阴津、清退虚热。扶正软肝缩脾方，在扶正的基础上祛邪，既能巩固正气以助祛邪，又能在祛邪的同时固护正气，以防药力使正气愈伤，从而达到阻止肝硬化进展以及改善脾亢的功效。方中泽兰、茜草、牡丹皮、牛膝皆具活血化瘀之效，其中泽兰兼能利水，尤宜乙肝肝硬化脾亢水瘀互结之证。茜草凉血止血，可预防脾亢血小板减少诱发的出血，也可用于血热、血瘀所致的出血，有实验证明茜草可促进动物的凝血 ，茜草的止血机制之一可能为促进血小板升高，而茜草之所以能提升血小板又可能与其有效成分茜草双酯有关；或亦可防治白细胞减少。牡丹皮能入阴分，可清虚热；牛膝引血下行，可降上炎之火，火气上逆之衄血、牙龈出血等可使用，亦可利尿通淋、补肝肾、强筋骨。仙鹤草收敛止血，可用于乙肝肝硬化脾亢伴出血者，也可用于预防出血。五指毛桃益气补虚而不燥，扶正而不碍邪，兼能化湿行气，在多湿地区尤宜适用。酒黄精与五指毛桃同用，增强健脾益气之功效，同时酒黄精又可补脾阴。墨旱莲即可滋阴，又可凉血止血，且有研究显示其多种提取物皆可保肝，但脾胃虚寒泄泻者当忌用。石斛亦可养阴清虚热，同时又可益胃生津，适宜于燥热伤津口干口苦者，但不适于湿热尚未化燥者。珍珠草清热解毒、利水消积，可用于乙肝肝硬化脾亢伴黄疸等疾病的治疗，且有研究显示高浓度广东珍珠草在体外可抑制乙肝病毒DN A。僵蚕此处取其化痰软坚散结之效，与鳖甲同用更益软坚散结之功，然因鳖甲性寒兼有滋阴之效，脾胃虚寒泄泻者不宜使用。猫爪草清热解毒、软坚散结；有研究显示猫爪草多糖对小鼠机型化学性肝损伤有改善作用，或对人体肝脏亦有保护作用。甘草调和诸药，若见湿盛、浮肿，当去之。 本方同时注重扶助正气与祛邪，使邪去而不伐伤正气，五指毛桃、酒黄精、墨旱莲、石斛等肝脾兼顾、气阴同补，既实后天之本，又直达病所，故患者神气恢复，疲倦症状改善。脾气健则便可实、胃可和，脾胃和则纳可安、嗳气呃逆可缓。疼痛多责之不通与虚，本方中泽兰、茜草、牡丹皮、牛膝皆善活血化瘀，瘀血去则气血运行通畅，新血可生，若气滞明显可酌加行气之品，则气血不通与气血亏虚皆可改善，甘草亦能缓急止痛，故而胁肋、腹部疼痛、胀满可除。方中五指毛桃、珍珠草清热化湿，石斛、墨旱莲补肝肾、胃阴并生津止渴，则口干口苦之症状可除。泽兰、牛膝、珍珠草皆俱利水之功效，兼之实脾，则水肿可消，小便可利。本方俱健脾、清热、利湿之功效，酌加退黄、解毒之品，则黄疸可除。 一、病名、病因病机 根据乙肝肝硬化脾亢的临床表现，中医学可将其归属于“ 胁痛” “ 症瘕” “ 积聚”“ 虚劳” 等范畴。中医学认为慢性乙肝的基本病因病机为正虚邪恋，人体正气不足，湿热疫毒之邪内侵，以致虚实夹杂，脏腑功能失调。中医学认为肝硬化脾亢的病因在于内外合邪伤肝，以致肝疏泄失职，肝郁而乘脾，致使脾运化失司，从而导致气机不畅、湿热内生，久病必瘀，则气、瘀、湿热、疫毒互结，日久伤正而发本病，基本病机为正虚血瘀。综上所述，乙肝肝硬化脾亢的病因病机可概括为饮食、劳欲、情志等长期作用使病邪内生，加之湿热疫毒等外邪，共同侵犯人体，以致气、瘀、湿热、疫毒互结，而以血瘀为主，久病伤正。本病病位在肝、脾，久病及肾，以致肝、脾、肾三脏俱损，病性属虚实夹杂。脾亢所致外周血细胞减少，也可视为中医“ 血虚”范畴。 二、治疗 肝硬化脾亢尚无明确、统一的辨证分型，黄氏运用活血软坚汤( 黄芪30g、生牡蛎30g、丹参20g、醋鳖甲15g、广三七6g、三棱5g、莪术5g) 加减治疗乙肝肝硬化脾亢患者3个月，纳入研究的患者中有半数临床症状消失，肝功能、血细胞等各项指标恢复正常，肝脾回缩至正常；1／3患者病情改善。王氏等认为乙肝肝硬化的基本病机为“ 湿、热、虚、瘀” ，以清下消补四法组方( 白花蛇舌草30g、半枝莲30g、满天星30g、茵陈蒿30g、党参20g、龟板( 先煎) 15g、炙鳖甲( 先煎) 15g、赤芍15g、丹参15g、郁金15g、大黄12g、砂仁( 后下) 9g、炙甘草5g) 加减治疗代偿期肝硬化脾亢3个月，可有效缩短脾长径，对血细胞的升高、脾厚度的变薄以及门静脉直径的减小也有一定的促进作用。江氏等运用滋补肝肾方( 鹿角霜20g、熟地20g、当归15g、黄精15g、紫河车15g、山茱萸15g、白术10g、枳壳10g、陈皮10g) 加减治疗肝肾阴虚型肝硬化脾亢3个月，患者的临床症状、体征都有明显改善，血细胞计数的回升、脾脏的缩小、脾静脉和门静脉直径的减小都较显著。杨氏等认为肝硬化脾亢血细胞减少的原因为脾失健运、气血匮乏和瘀血内结、新血不生，以加味归脾汤( 白术20g、黄芪20g、黄精20g、仙鹤草20g、炙鳖甲20g、炙龟板20g、党参15g、当归15g、茯神15g、远志15g、龙眼肉15g、酸枣仁15g、甘草10g、木香6g) 加减治疗1月，出血倾向及出血的临床表现改善较明显；血细胞计数仅轻度减少或有所提高，反应较好者亦可恢复正常。马氏等认为脾亢的病因为气滞血瘀、肝脾血瘀、肝。肾阴虚、气血亏虚，运用健脾养肝补血汤(黄芪30～100g、鸡血藤15～60g、仙鹤草30g、瓦楞子30g、白芍15g、枸杞15g、白术12g、茯苓12g、川芎10g、黄精10g、香附10g、阿胶10g( 另包) 、白茅根10g、熟地黄10g、莪术8g、三棱8g、甘草5g、三七粉3g( 冲服) ) 加减治疗3月，可明显改善症状、体征，提高血小板计数，减小脾门厚度。李氏等认为乙肝肝硬化病因病机为湿热病毒蕴郁肝胆，日久病邪入血入络，以致肝、脾、肾俱损，导致肝郁血瘀，瘀阻脉络，水湿内停，以拟方( 黄芪50g，半枝莲、补骨脂、蛇舌草、五味子、淫羊藿各20g，白芍、白术、柴胡、陈皮、当归、莪术、茯苓、内金、神曲、水蛭、蚤休各10g) 加减以补气、补益脾肾、祛瘀通络、解毒，治疗3个月，临床症状可明显好转甚至消失，肝功能可明显改善甚至恢复正常，腹水可明显减少甚至消退。 |
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