流行病学调查显示，2012年中国18岁及以上居民糖尿病患病率为9.7%，其中城市为12.3%，农村为8.4%，糖尿病患病人数近1亿[1]。糖尿病引发的慢性并发症可导致失明、肾衰竭、卒中、心肌梗死、截肢等严重后果，亦导致医疗费用的迅猛上升，给国家、家庭、个人造成沉重的经济负担。18岁及以上居民糖尿病知晓率为36.1%，治疗率为33.4%，控制率为30.6%[1]。尽管中华医学糖尿病学分会已经发布了数版'中国2型糖尿病防治指南'，也开展了系统的指南推广工作，但收效不尽如人意。2013年发布的由学会完成的'中国2型糖尿病患者心血管疾病危险因素——血糖、血压、血脂的全国性评估研究'[2]是对全国104家不同级别医院共25 817例2型糖尿病患者血糖、血压和血脂水平的控制现状进行的调查和分析，结果显示，我国有72%的2型糖尿病患者同时合并高血压和/或血脂异常；糖化血红蛋白(HbA1c)、血压及TC的平均水平分别为7.6%、133/79 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)和5.0 mmol/L。依据'中国2型糖尿病防治指南'，分别有47.7%、28.4%和36.1%的患者血糖(HbA1c<7%)、血压(<130/80 mmHg)和血脂(TC<4.5 mmol/L)控制水平达标；仅有5.6%的2型糖尿病患者同时血糖、血压、血脂均达标。我们知道，同时伴有高血压和/或血脂异常的2型糖尿病患者较之单纯糖尿病患者发生心血管疾病的危险性增加6倍。可见，我国糖尿病患者代谢控制现状不容乐观。另一方面，在临床诊治中，仍可发现诸多不规范之处，以下从分析临床所见的误诊病例实例入手，重温糖尿病的规范诊疗。
患者女，64岁。因面部水肿2个月伴多食，2008年3月12日至某大城市二级甲等医院内科就诊，体检显示：血压130/84 mmHg，血糖7.4 mmol/L。医生诊断为2型糖尿病，予口服格列齐特1片(80 mg)，2次/d、二甲双胍2片(0.5 g)，3次/d治疗。3月16日(3 d后)，患者晚上突发昏迷、抽搐，3 h后送至某三级乙等医院急诊，查血压180/90 mmHg，双眼向左凝视，四肢强直，左侧巴氏征(＋)，头颅CT未见明显异常。测手指血糖为14 mmol/L，给予胰岛素3 U静脉滴注，3月17日5：15，血糖为0.6 mmol/L，予急查手指血糖为2.3 mmol/L，立即予50%葡萄糖氯化钠40 ml静脉点滴。监测手指血糖：7：05为2.9 mmol/L，7：45为5.8 mmol/L。3月17日查X线胸片显示，胸部未见明显活动性病变。HbA1c为5.6%。同日，患者死亡。
纵观此病例的诊治过程，我们不禁会问：该患者是2型糖尿病吗？给予的降糖方案合理吗？昏迷救治恰当吗？以下逐一解答。
首先，让我们了解一下2型糖尿病的定义。2型糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用引起的临床综合征，以胰岛素分泌或胰岛素作用缺陷或两者共同引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等代谢紊乱，以高血糖为主要临床特征，急性高血糖易引起酮症酸中毒或高渗性昏迷，长期慢性高血糖可引起多器官损害、功能失调，尤其是眼、肾、神经、心脏和血管。
根据世界卫生组织1999年糖尿病诊断标准：糖尿病症状加随机血糖≥11.1 mmol/L (200 mg/dl)(典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖)或空腹血糖≥7.0 mmol/L (126 mg/dl)(空腹状态指至少8 h没有进食热量)或口服75 g葡萄糖耐量试验(OGTT)糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L (200 mg/dl) (注：无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断)。
该病例病史描述血糖为7.4 mmol/L，并未明确这个血糖值是空腹、餐后还是随机血糖，仅以此数值不能做出2型糖尿病的诊断，应该行OGTT,若糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L或测定不同日的2次空腹血糖>7.0 mmol/L方可诊断。随后该患者检测HbA1c值为5.6% (正常值为4.3%～6.5%) ，也不能诊断糖尿病。因此，无论患者的血糖值还是HbA1c值，都表明该患者不是糖尿病。
临床中如果怀疑患者是糖尿病，初诊的简易检查方案是：首先应该仔细询问病史并进行体格检查，包括身高、体重、BMI、腰围、血压和足背动脉搏动，随后进行系列化验检查：空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、血脂谱(TG、TC、HDL－C、LDL－C)、尿常规、肝功能和肾功能。必要时做OGTT。如确诊糖尿病，还要开展眼底检查、心电图和神经病变相关检查，检测尿微量白蛋白等[3]。
根据'中国2型糖尿病防治指南(2013年版)'[2]所述，2型糖尿病是一种与生活方式密切相关的代谢性疾病，因此，生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，才应开始药物治疗。2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。而该病例在病史中并未提及糖尿病最基本的生活方式干预，即饮食调控和适当运动，首选了药物治疗，且是二甲双胍加较大剂量格列齐特。通常，单独使用二甲双胍不易导致低血糖，但二甲双胍与胰岛素促泌剂联合使用时会增加低血糖发生的风险，而格列齐特的药品说明书中特别指出，在剂量过大、进食过少或剧烈运动时，应注意防止低血糖反应，并且必须定期检查患者血糖、尿糖。而该患者的病史记录中，并未见到提醒在药物治疗过程中应观察低血糖反应及定期检测血糖。因此该患者的治疗不规范。
患者发生昏迷后，送至医院急诊，尽管有高血压及中枢神经受损的体征，但未能及时发现低血糖，导致丧失最佳救治时机。低血糖昏迷致使严重脑损伤，是患者死亡的主要原因。患者曾测定手指血糖是14 mmol/L，按照急诊常规，应同时测定静脉血糖并执行危急值制度。经查，该患者曾检测静脉血糖，但医生未追究其结果，检验科也未执行危急值制度，及时通知临床，临床医生仍按照手指血糖测定值制定了应用胰岛素的治疗方案，在治疗期间，又未能及时监测血糖。数小时后，检验科告知血糖为0.6 mmol/L，此时的即刻手指血糖为2.3 mmol/L，此已延误抢救数小时，导致患者发生了不可逆的脑损害，最终患者死亡。因此急救时，监测静脉血糖是必不可少的！
综上所述，糖尿病规范的诊断治疗应该包括下列几点：首先，糖尿病诊断标准要牢记：症状、检测和试验，空腹、餐后观全面；二是治疗方法要恰当：控食运动为基础，莫忘药量小起始；三是降糖疗效勤观察：增减用药细斟酌、血糖过低必防范。
