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半日临证，半日读书，医案不可不读。章太炎先生曾言：“中医之成绩，医案最著。欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻。循次专研，事半功倍。” 又兵法曰：“以正合，以奇胜”，所谓用药如用兵，明于医道者亦常有奇兵之治，意趣无穷。 今日，中医家携青年中医姚文轩特此开辟《拍案惊奇》栏目，精选古今妙案趣案，伴您一起增闻广益、拍案惊奇......
杨兄年近五十，性嗜好酒，病疟半年，患胀病，自察必死，来求治。诊其脉，弦而涩，重则大，疟未愈，手足瘦而腹大，如蜘蛛状。予教以参、术为君，当归、川芎、芍药为臣，黄连、陈皮、茯苓、厚朴为佐，生甘草些少，作浓汤饮之，一日定三次，彼亦严守戒忌。一月后，疟因汗而愈；又半年，小便长而胀愈。中间虽稍有加减，大意只是补气行湿。 （朱丹溪《格致余论》）
中年男性素好饮酒，《灵枢·论勇》曰：“酒者，水谷之精，熟谷之液也，其气慓悍，其入于胃中，则胃胀，气上逆，满于胸中，肝浮胆横”，《格致余论·醇酒宜冷饮论》云：“醇酒之性，大热大毒，酒性喜升，气必随之”，饮入过量的酒，存留于体内，成为饮邪，其慓悍之性致使升降失司，胃气上逆，肝气上冲，胆汁横流，久则正气不支，不能抵御外邪，故先后患疟疾、鼓胀。 朱丹溪在《格致余论·鼓胀》对鼓胀的病机总结为：“脾土之阴（丹溪曰：“脾居中亦阴也，属土”。）受伤，转输之官失职，胃虽受谷，不能运化，故阳自升，阴自降，而成天地不交之痞。于斯时也，清浊相混，隧道壅塞，气化浊血瘀郁为热，热留而久，气化成湿，湿热相生，遂成胀满，经曰鼓胀是也”。 其脉弦主肝病，涩主痼热，《格致余论·涩脉论》言：“然涩之见，固多虚寒，亦有痼热为病者”。其症，因脾主四肢及肌肉，脾土受伤，不能运化水谷精微，故手足瘦；不能运化水湿，饮邪留存于腹中，故腹大；手足瘦而腹大，故状如蜘蛛。此外，医案未记载但可推测兼症有发热、胁下疼痛等。 丹溪处方以异功散扶土制水；肝体阴而用阳，当归、川芎、芍药养血活血、柔肝缓急以止痛，且芍药有“利小便”（《本经》）之功，与术、苓、草合用，即有《伤寒论》桂枝去桂加茯苓白术汤之义，蠲除腹水；黄连与厚朴，一苦寒，一苦温，配伍有三用：一是苦以下气而除腹满，二是苦燥以除湿气，三是苦以清热，温以行气，助脾复运化之职。 好的疗效是医患共同努力的结果，杨氏严守戒忌，“却厚味，断妄想，远音乐，无有不安”（见《丹溪心法·鼓胀》），丹溪处方好，互相信任，齐心协力，方能获愈。 针对此案，有人对朱氏提出三个问题，丹溪做了回答，文轩不才，也试着做回答。 或曰：气无补法，何予补气而获安，果有说以通之乎？ 丹溪曰：气无补法，世俗之言也。以气之为病，痞闷壅塞，似难于补，恐增病势。不思正气虚者，不能运行，邪滞所著而不出，所以为病。经曰：壮者气行则愈，怯者著而成病，苟或气怯不用补法，气何由行？ 文轩曰：言气无补法者，乃不读书之故也。《伤寒论》66条“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”，汗伤脾气，脾虚失运，气滞于中，胀满成矣。脾虚为本，气滞为标，本虚标实，治疗当补泻同施，此乃塞因塞用之法。 或曰：子之药审则审矣，何效之迟也？病者久在床枕，必将厌子之迂而求速效者矣。 丹溪曰：此病之起，或三五年，或十余年，根深矣，势笃矣，欲求速效，自求祸耳。知王道者，能治此病也。 文轩曰：损毁健康则易，修复健康则难。病来如山倒，病去如抽丝。“一剂知，二剂已”“覆杯而愈”的疗效是有的，但不是全部医疗实践的真实反应，由于发病时间长，或者病情复杂，许多病不可能在短时间内治愈。欲求速效，人之常情，但欲速则不达，医生当“立求长效求速效”（张英栋语），病人当追求又好又快的医疗。岳美中先生一再告诫，“治急性病要有胆有识，治慢性病要有方有守”。丹溪治疗此病守方有功。 或曰：胀病将终不可与利药耶？ 丹溪曰：灼知其不因于虚，受病亦浅，脾胃尚壮，积滞不痼，而又有可下之证，亦宜略与疏导，若授张子和浚川散、禹功丸为例，行迅攻之策，实所不敢。 文轩曰：张子和坚决反对以补法治疗鼓胀，以峻攻立法，主张用舟车丸、浚川散、禹功丸等攻下之剂。张与朱二人，所论各异，丰富了中医治疗鼓胀的方法，都值得借鉴。今日我们治疗鼓胀，当审正邪孰强孰弱，取各家之所长，对证选方，避免“虚虚实实”之误。 专栏作者姚文轩，男，中医执业医师，中医硕士研究生，先后毕业于成都中医药大学、山东中医药大学。 | 本文为中医家特约专栏作者原创文稿，转载请注明出处。 | 投稿邮箱：bianjibu@ 推荐下载：全新中医家3.1.1。五十万中医人专属软件，只专注中医领域。【社区】以医会友，广交天下同道。【工作室】助力中医打造个人品牌，提升医患互动，创建自己的工作室。【会议服务】全国中医会议培训随时报名，轻松加入中医名师互动圈。下载地址：http://www./down |
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