骨科必读｜躯干和下肢的神经根性损伤临床汇总

行医，如临深渊，如履薄冰；医者只有不断学习，才可以无愧于自己的职业使命。

——下文摘自《骨科神经病学——神经定位诊断指南》第二章

一、腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出的解剖学原因与颈椎间盘类似，而且也常向后方突出，并以一侧突出为主，压迫累及一侧神经根(图2-33)。患者常常主诉一侧肢体放射性疼痛，同时出现双下肢症状的情况少见。

图2-33 腰椎间盘后方突出的解剖学基础

首先，需注意脊髓马尾的神经根与椎间盘之间的空间关系。在穿过神经根管前，神经根以近似45°在椎弓根内下缘走行。由于椎弓根位于椎体上1/3，因此走行于椎弓根内下的神经根往往不经过相应节段的椎间盘平面，椎间盘突出后其对应的神经根往往不受压迫(图2-34)。事实上神经根往往受其上一节段椎间盘的影响。例如L5神经根经过L4/5椎间盘后方，然后经过L5椎弓根内下方进入神经根管，所以L4/5椎间盘突出往往压迫L5神经根，L5/S1椎间盘突出一般不会压迫L5神经根。因此，对于一个症状表现为L5神经根受压的患者，其潜在的腰椎间盘突出节段往往在L5椎体以上。

图2-34 神经根受压与椎间盘突出的解剖学基础

L4/5，L5/S1节段在腰椎中活动度最大，因此潜在的腰椎间盘破裂、突出等几率远大于其他节段腰椎。

表2-1 描述了各腰椎节段的临床检查，有助于理解大部分腰椎间盘突出问题(图2-35、2-36、2-37、2-38 )。

图2-35 L3/4椎间盘突出累及L4神经根

图2-36 L4/5椎间盘突出累及L5神经根，L4/5节段椎间盘突出在腰椎中的第二常见

图2-37 L5/S1椎间盘突出累及S1神经根，L5/S1节段椎间盘突出在腰椎中最常见

图2-28AB L5/S1椎间盘突出的脊髓造影

上表中的神经节段定位描述非常精确，但临床上可能并非如此。许多原因均可造成这种差异，如一些神经根混合了相邻神经根的部分神经纤维(L4神经根中可能包含L3、L5神经根的部分神经纤维)；另外，单一椎间盘突出可能会累及2条以上神经根，这种情况最常见于L4/5椎间盘，其突出时可能影响L5及S1神经根(椎间盘突出在中央位置时这种现象更为常见有时可能出现多节段的椎间盘突出，这种情况下患者会出现不典型的神经症状）。

二、下腰椎紊乱与腰椎间盘突出症

某些患者在背重物、摔倒或车祸时扭腰后出现下腰背痛，这些患者常主诉背痛(局部压痛或下腰部痛)伴不同程度的腰骶痛，并向下累及到下肢。

通过神经查体，可以把广泛背痛或不累及神经的下腰痛患者与累及神经的患者相鉴别。因某些神经受累症状起初并不明显，而随时间进展可出现肌力下降、反射消失、感觉变化，或者取得上诉症状的改善(可能是治疗的作用)，因此以上检查在每次查房时均应重复进行。

除非感觉、运动、反射、影像学检査及肌电图等出现明显阳性变化，不管患者是否要求更改治疗，都应继续保守治疗。

临床检查时如发现腰椎间盘突出导致的神经受累只表现在一两个阳性体征时，需获得足够的证据进一步证明所累及神经节段，如肌电图和脊髓造影等方法。当然，医生建立在患者体格检查基础上的临床判断，对于正确的神经受累诊断及合适的治疗仍至关重要。

三、峡部裂及腰椎滑脱症

峡部裂指的是腰椎椎弓根峡部的骨质缺损不连续。椎弓根峡部位于上下关节突之间，更准确地讲是位于下关节突靠近椎弓根的部位。峡部裂会导致受累椎体相对于其下位椎体向前滑动，称为腰椎滑脱症。尽管目前导致峡部缺损的病理原因尚未明确，但多数人认为腰椎滑脱是由峡部裂在反复应力下导致的骨折造成的。L5/S1节段应力集中，产生腰椎滑脱最常见，当累及到L5/S1神经根时，受L5神经根支配的内侧腘绳肌及受S1神经根支配的外侧腘绳肌可出现痉挛。除非伴有椎间盘突出，患者感觉及反射检查往往正常。临床上偶可发现一些峡部完整的腰椎滑脱症患者，但极为罕见。

腰椎滑脱程度可根据上下椎体间的关系进行分级。上位椎体相对下位椎体向前滑移小于25%为Ⅰ度滑移，25%～50%为Ⅱ度滑移，50%～75%为Ⅲ度滑移，大于75%为Ⅳ度滑移。L5椎体的滑脱最常见，其次为L4椎体滑脱。

患者的疼痛感与滑脱程度无必然联系，所以Ⅰ度滑脱患者自觉疼痛程度可能比Ⅳ度滑脱患者严重得多(事实上部分Ⅳ度滑脱的患者可能无任何疼痛感)。

腰椎滑脱症患者的临床症状加重，往往与与之相关的腰椎间盘突出有关，腰椎滑脱症患者的腰椎间盘突出发病率远远大于普通人群，突出往往发生在病变椎体上方。如L5椎体发生滑脱，L4/5椎间盘最有可能突出、L5神经根可受累并出现相应症状，如直腿抬高试验阳性、足背伸无力、足背皮肤感觉异常等。神经根症状往往因突出椎间盘压迫造成，但也有一小部分由滑移椎体直接压迫造成。

峡部裂及腰椎滑脱症是青少年腰背痛的主要原因，患者常主诉疼痛明显，尤其在运动之后。

腰椎滑脱在X线片上有特征性的表现( 图 2-39, 2-40 )。

图2-29 腰椎斜位片示意图：腰椎后部结构看起来像一只“苏格兰狗”，而峡部裂患者的缺损部位看起来像狗脖子上戴的项圈

图2-14 峡部裂

四、带状疱疹

带状疱疹是一种常累及单侧单个神经的病毒性疾病，以胸神经根受累最为常见。疼痛症状常在皮损发生前出现，沿神经根走行一般不越过躯干中轴线。受累节段可以通过感觉检查及皮肤损伤来判断。

五、脊髓灰质炎

脊髓灰质炎是一种急性病毒感染性疾病，可导致脊髓运动功能的短暂或永久破坏。脊髓灰质炎造成脊髓前角运动细胞的破坏，年轻患者多见，最终可导致运动功能麻痹及肌肉萎缩。脊髓灰质炎患者的感觉功能受累少见，但通常存在反射减弱。除非所有的脊髓前角运动细胞都被破坏，否则反射弧往往保持完整(图2-41)。

尽管脊髓灰质炎患者的损伤位于脊髓，但由于病毒主要破坏神经根起始部位的细胞，所以它的临床症状可能和神经根损伤表现类似。根据W.J.W.Sharrard的研究，当肌肉出现无力表现时，支配的脊髓前角细胞至少有50%发生损伤。脊髓灰质炎病毒常常节段性侵犯脊髓前角细胞，它不仅仅侵犯某一部位所有节段，还可以发生跳跃性侵犯，两者之间的节段完全正常。因此，由多个神经根支配的肌肉出现临床症状的可能性较低。例如，股四头肌由L2、L3、L4神经根共同支配，除非上述神经根的前角细胞都被脊髓灰质炎病毒破坏超过50%，否则极少发生股四头肌肌力显著下降。相反，胫前肌主要由L4神经根支配，当L4神经根的前角运动细胞被破坏超过50%时胫前肌就会出现肌无力的表现，足下垂相对常见。类似，如L5神经根的前角运动细胞受到侵犯，臀中肌、内侧腘绳肌及趾伸肌会出现无力，如S1神经根的前角运动细胞受到侵犯则会出现臀大肌、外侧腘绳肌、腓肠肌的无力症状。

通过接种疫苗，脊髓灰质炎已经成为可预防的一类严重疾病。

《骨科神经病学——神经定位诊断指南》

2017年新书

李万里 陈其昕 陈维善 主译