专家访谈 | 肾病综合征的治疗

编者按

本文节选自谌贻璞教授在丁香园的访谈录。

问

请问如何看待尿微量白蛋白定量和24小时尿蛋白定量相互矛盾的情况？前段时间，我们科有个肾病综合征患者，尿微量白蛋白达8000mg/L以上，而24小时尿蛋白却只有2.2g，还没有达到肾病综合征的诊断水平。谢谢！

首先，你这儿给我的尿白蛋白资料是浓度，而尿蛋白资料是全日排泄量，两者计量单位不同，之间无可比性。此外，尿白蛋白是收集任意一次尿标本检测的？还是留取8或24小时尿标本检测的？只有留取24小时尿标本同时做白蛋白及总蛋白检测，两者结果才有可比性。 如果用同一份24小时尿标本检测白蛋白及总蛋白，前者的全日排泄量超过了后者的话，可以肯定地说化验出了误差。

答

问

老年人的肾病综合征治疗很是棘手。收过一个大约50多岁的女性患者，临床表现为NS，确诊DM病史约3年，初开始以为是DN，后来肾穿刺提示MN，尿蛋白8g/d，肾功能正常。这种病人如何治疗？患者未发现乙肝、LN、MM等继发性疾病。

对膜性肾病，可选用足量糖皮质激素（如泼尼松或泼尼松龙每日1mg/kg口服，最大剂量不超过每日60mg）联合细胞毒药物（常用环磷酰胺）治疗，或选用较小量糖皮质激素（如泼尼松或泼尼松龙每日0.5mg/kg）联合环孢素A或他克莫司治疗。上述两种治疗方案之一无效时，可以换为另一种治疗方案。一般而言，膜性肾病不提倡糖皮质激素单药治疗。 但是，你讲的这位中年女性患者因为患有糖尿病，因此用糖皮质激素有所顾虑，这时可以单独应用环孢素A 进行治疗（起始用量每日3～4mg/kg，最大不超过5mg/kg），也常能获得良好疗效。他克莫司也有升高血糖副作用，也需慎用。

答

问

青年男性，病理诊为膜性肾病II期，应用激素后，蛋白尿明显消退，1月后加用CTX每月1g冲击治疗，8周时进行激素减量，一直尿蛋白+~+—，有时尿蛋白阴性，患者无明显不适，现CTX的疗程如何掌握，4次后可以停用吗？还是口服减量？

1979年美国学者开始用环磷酰胺冲击疗法治疗Ⅳ型狼疮性肾炎肾间质病变重者，认为与常规环磷酰胺口服治疗比较，冲击治疗在减轻狼疮性肾炎肾间质病变、进而改善疾病预后上更有效。此后，这疗法被不少临床医生扩大到原发性肾病综合征（包括膜性肾病）的治疗，不过这并未被指南推荐。 你讲的这位青年患者用激素及环磷酰胺冲击治疗有效，则可继续如此治疗。并无环磷酰胺冲击治疗膜性肾病的规范方案，我想是否可参考上述美国学者治疗Ⅳ型狼疮性肾炎的方案进行？即环磷酰胺1g稀释后静脉点滴，每月1次，6次后改为每3月1次，再6次后停药。仅供参考。

答

问

膜性肾病的治疗有效，究竟是治疗有效还是自发缓解，有临床标准码？另外关于国人特有的雷公藤对于特发性膜性肾病以及其他原发性肾病综合征的临床运用，谌教授您的观点如何？

的确，膜性肾病有较高的自发缓解率，西方国家报道约1/3病例会自发缓解，国内尚无资料报道。膜性肾病患者在用药期间病情缓解，这是药物效果？还是自发缓解？无从鉴别。 我个人缺乏用雷公藤多苷治疗膜性肾病的经验，国内似乎也无高质量的临床循证医学试验报道。

答

问

您如何看待意大利方案治疗膜性肾病？（1，3，5甲强龙冲击3天后激素口服，2，4，6环磷酰胺口服），你用过没有，效果如何？是不是膜性肾病的都可用，还是特定人群使用？

上世纪80年代意大利学者Ponticelli提倡应用如下方案治疗膜性肾病: 第1、3、5月用甲泼尼龙冲击3天，再改泼尼松口服27天；第2、4、6月仅口服苯丁酸氮芥。我想你说的是这一方案。我在上世纪90年代用过，结果严重并发症很高，以后就没敢再用。2012年KDIGO制订的《肾小球肾炎临床实践指南》认为这一疗法治疗膜性肾病的证据强度属于中等，并建议将苯丁酸氮芥改为环磷酰胺口服，可以减少副作用。

答

问

膜性肾病完全按照指南来诊疗吗，小于4g肾穿吗，缓解率高吗？谢谢。

基于膜性肾病具有较高的自发缓解率，加拿大学者Cattran 建议: 尿蛋白少于4g/d、肾功能正常且无肾病综合征并发症的膜性肾病患者，不要立即开始糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，先对症处理观察半年，无效再予激素及免疫抑制剂。这观点已被2012年KDIGO制订的《肾小球肾炎临床实践指南》采纳。 据我所知，国内不少肾内科医师对此有不同看法，而且患者也很难接受这一方案。他们认为在小心避免药物副作用的前提下，尽早实施激素及免疫抑制剂治疗有何不妥？我个人认为这一观点不无道理。

答

问

是不是影响膜性肾病预后的是蛋白尿的水平而不是膜性肾病的分期，膜II或膜III预后不一定比膜I差啊，膜性肾病的分期并不是从膜I逐步进展到膜IV的啊？

膜性肾病的病理变化是逐渐从Ⅰ期进展至Ⅳ期的，这毫无疑问。但是，不是每一个患者都一定进展，据西方国家报道，较快进展、病情稳定及自发缓解的病例各约占1/3。治疗疗效差、持续性大量蛋白尿及合并高血压都是影响膜性肾病预后的不良因素。

答

问

膜性肾病的分期与预后的关系怎样？与治疗有相关性么？比如2期膜，蛋白尿3g/24小时，怎么治；1期膜，蛋白尿6g/24小时，怎么治？我们需要因为分期较高而用较强的方案么？

临床上经肾活检证实的膜性肾病病例，多数处在Ⅰ、Ⅱ期，Ⅲ期已很少，Ⅳ期极罕见，就对Ⅰ至Ⅲ期患者的治疗经验看（Ⅳ期病例少缺乏经验），疾病分期对治疗疗效似无影响，所以没有必要“因为分期较高而用较强的方案”，指南也没有这样的推荐。

答

问

对于肾脏病理诊断不典型膜性肾病，而临床并未发现狼疮、乙肝等常见可继发此疾病的患者，如何治疗，是否参考IMN？另外，肾病综合征大量蛋白尿的诊断标准，是否应有一个尿量的限制？因临床经常遇到严重低蛋白血症，并尿量少的患者，24小时尿蛋白定量不到3g。谢谢！

你在这儿提了两个问题，我分别予以回答：①你说的非典型模型肾病可以参考特发性膜性肾病的治疗方案治疗。②如果没有检验误差的话，24小时尿蛋白定量结果应该不受尿量影响。但是，临床确实能见到你说的这种情况，它有如下可能：尿蛋白定量欠准，尿液计量不准或漏留尿标本，住院后患者卧床不起尿蛋白排泄减少。应仔细寻找原因。

答

问

最近收到这样一个病人，考虑肾病综合征。女性，73岁，反复颜面部、双下肢浮肿2月。因患者拒绝行肾穿刺活检不知其病理类型，患者有高血压病史7年，糖尿病病史3年。均未正规服药治疗。眼底检查未见异常。目前治疗上未用激素，患者双下肢重度浮肿，腹胀明显，有腹水。

老年人肾病综合征与年轻人的肾病综合征比较，继发性肾小球疾病所占比例明显增多，包括糖尿病、肿瘤、淀粉样变病等引起的肾病综合征；而在原发性肾病综合征中，又以膜性肾病最多，微小病变病次之。除了微小病变病疗效较好外，其它肾病都比较难治。而老年人应用激素及免疫抑制剂治疗时又十分容易出现感染等严重副作用，所以不应盲目治疗。有条件时没有禁忌证的患者均应先进行肾穿刺病理检查，以指导合理制定治疗方案。

答

问

我是一名基层医生，临床遇到中老年肾病综合征病人，临床继发性依据不足，应该行肾穿刺，但是很多病人不远做活检、有时也没有条件做活检明确病理。我们经验性免疫抑制治疗应该该如何选择？

与儿童肾病综合征多由疗效良好的微小病变病引起不同，中老年肾病综合征，尤其合并肾炎综合征者，可由多种疗效反应及疾病转归不同的病理类型引起，因此治疗方案迥异。所以应该提倡先进行肾穿刺病理检查，再制订治疗方案。据我自己经验，在肾穿刺工作开展很成熟的医院，动员患者接受肾穿刺检查并不困难，而尚无条件开展肾穿刺的医院，最好也能转到上级医院去做。

答

问

一名年青的微小病变的肾脏病患者，于激素治疗后尿蛋白消失，但上级医生除口服激素外，坚持用包括肾炎温阳，肾肝宁，黄葵，百令等多种中药长期口服（已经有两个月了，每天口服中药可达70粒），请教对于上述中药，有无联合的必要，有无长期用应用的成形的经验，谢谢！

从理论上讲，中药配合糖皮质激素治疗有可能减轻激素副作用，并帮助巩固激素疗效，但是，我说的这中药是由有经验的中医师按辨证论治原则处方的中药。你列出的这些中药是否都能达到上述效果，我并无经验。而且，我还必须强调“是药三分毒”，中药西药都有毒副作用，患者一定要去正规中医院看病服药，不要自己乱服偏方。

答

问

在肾病综合症治疗中药物如何减量，如膜性肾病，激素环磷酰胺治疗有效，用到8克后，后续治疗给什么，我看过有给爱诺华或环孢素或硫唑嘌呤等，感觉很乱。请教老师。

肾病综合征一定要根据病理类型及临床情况（如年龄，体表面积、有无相对禁忌证等）个体化地有区别地实施治疗，如决定药物用量大小，用药时间长短及缓解期的治疗药物等。所以，你的问题我很难在这儿用几句话回答清楚，只能一般而论地回答两个问题：①治疗有效病例的减停药物原则：糖皮质激素、吗替麦考酚酯、环孢素A及他克莫司都必须逐渐减量至停，突然停药或减量过快肾病综合征病情都会“反跳”，而环磷酰胺是讲累积量，达到累积量（治疗原发性肾病综合征常为6～12g）后就可停药，不需要逐渐减量。②病情缓解后的维持治疗药物选择: 存在多种选择，例如小剂量糖皮质激素（如泼尼松10mg/d）、小剂量环孢素A（如每日1mg/kg）,又如环磷酰胺到达要求的累积量后，改成硫唑嘌呤（国内较少应用）或吗替麦考酚酯（0.5～1.0g/d）口服维持。当然要小心药物副作用。

答

问

教授您好，少量蛋白尿0.25g/24h，伴有血尿+++，是否有必要做肾穿，目前服用金水宝及VE保守治疗，此种状态，什么情况下才能怀孕?

生育期女性肾脏病患者何种情况可以妊娠？何种情况不宜妊娠？尚缺统一看法，各位临床医师掌握的标准也未必统一。一般而言，尿蛋白排泄量少于1 g/24h，无浮肿、高血压及肾功能损害的患者，多能顺利完成妊娠及分娩。如果事先进行肾穿刺检查，病理变化很轻微，则进行妊娠更放心。但是这类患者从妊娠早期起即应定期去妇产科及肾内科检查，需要在两科医师共同“保驾“下安全顺利地完成妊娠及分娩。

答

问

1.门诊有个肾综的女患者，25岁，激素依赖，减量至5-10mg激素时蛋白尿就复发，1-2g/24小时，因患者准备怀孕，不愿意使用免疫抑制剂，请问这种情况下该怎么治疗？

2.慢性肾炎、蛋白尿、血尿的病人我们常规使用黄葵及虫草制剂，这些患者需要长期服用吗？

这里也是两个问题，关于中药应用问题我在前面已作了一些回答，这里就不再谈了。至于这位患者是否适宜妊娠，只能谈谈自己看法，仅供参考。你讲的这位患者原有肾病综合征，呈激素治疗依赖，目前尿蛋白量仍每日1～2g，我不认为很适宜妊娠，首先妊娠很可能加重肾病，使患者不能顺利完成妊娠及分娩，而且如果母亲有低蛋白血症或（和）持续服用激素的话，对胎儿发育也可能产生不良影响。

答

问

2期膜性肾病，原蛋白尿2g/24小时，现妊娠1月余，已停用正清风痛宁、阿魏酸哌嗪及ACEI，复查蛋白尿5g/24小时，无水肿及高血压、肾功能正常，目前服用白令胶囊，请问该如何治疗，建议患者继续妊娠吗？

关于肾病综合征患者是否适于妊娠，前面我已谈了自己看法。至于这位女性患者，现在已经妊娠，那么是否应该终止妊娠？这又是另外一个问题了。此患者妊娠后尿蛋白量已增多（这很常见），但是尚无肿、高血压及肾功能损害，我想尚可在妇产科及肾内科两科严密监测下继续妊娠。如果在继续妊娠过程中，孕妇出现了严重高血压或肾功能损害，或胎儿出现了发育异常，则应该经两科医师会诊后终止妊娠。仅供参考。

答

问

乙型肝炎相关性肾炎治疗有何进展？谢谢

2012年KDIGO发布的《肾小球肾炎临床实践指南》有关乙型肝炎病毒相关性肾炎的治疗，除了推荐进行抗病毒药物治疗外，对肾病本身并无治疗建议。我个人认为，若无病毒复制且肝功能正常的患者，如果有治疗适应证的话，可以在监测病毒复制指标及肝功能情况下，应用激素（宜选泼尼松龙）及免疫抑制剂（不用可能伤肝的药物，如环磷酰胺或环孢素A）治疗；如果病毒复制但是肝功能仍然正常的患者是否可用激素及免疫抑制剂？看法并未统一，我个人认为，在用抗病毒药物治疗同时及严密监测肝功能变化前提下，仍可小心应用激素及免疫抑制剂；如果既有病毒复制又有肝功能损伤的话，只能进行抗病毒及保肝治疗，不宜应用激素及免疫抑制剂。

答

问

特发性膜性肾病三分之一的患者使用激素联合免疫抑制剂治疗也没什么效果，目前情况针对那没有效果的三分之一患者如何治疗，每天大量的蛋白丢失，严重的浮肿，特别是中老年病人免疫力低下，少部分病人严重感染，对于这部分患者是否可以考虑透析让肾脏不再丢失蛋白改善全身情况？

是有医师有这样的想法，希望通过血液透析使残存肾功能尽快丧失，患者出现无尿后也就不再丢失尿蛋白，但是临床上这种想法很难实现，首先伦理是否允许？而且患者无尿后也会对生活质量带来很多问题，假若患者不能很好控制每日入量的话，又可能加重心脏负担导致心力衰竭。我没有这样的治疗经验。

答

问

少量蛋白尿，去年测定为0.14g/24h，今年测定为0.25g/24h，伴有血尿+++，是否有必要服用ACEI/ARB的药物？少量蛋白尿（<0.5g>

蛋白尿，尤其大量蛋白尿本身可以加重肾损害，因此应该治疗，使尿蛋白排泄越少越好，但是你说的少量蛋白尿，尿蛋白排泄量已经<0.5g>

答

问

肾病综合症的病人，需要常规利尿呢？一般什么情况下于速尿持续静脉泵入，什么情况下停药？

尿量减少水肿明显的肾病综合征患者都应给予利尿剂对症消肿。利尿剂使用有如下两点注意事项：①不提倡将袢利尿剂加入输液小壶“弹丸”式给药，而建议最初从小壶给一负荷量，而后将药物溶入葡萄糖液中持续静脉泵注（如呋塞米先从小壶滴入40mg，而后以5～10mg/h速度持续泵入），如此能避免“弹丸”式给药间期髓袢药物浓度达不到利尿阈值时出现“利尿后钠潴留”（髓袢对钠重吸收增强，出现“反跳”），从而增强利尿效果。②建议袢利尿剂与作用于远端肾小管及集合管抑制钠重吸收的口服利尿药（如氨氯噻嗪、阿米洛利）联合应用，因为应用袢利尿剂后，远端肾单位对钠的重吸收会代偿增强，故对其抑制能增强袢利尿剂的利尿效果。

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问

在无低分子右旋糖酐情况下，除了人血白蛋白，能使用羟乙基淀粉扩容利尿吗，为什么？

大约1/3的肾病综合征患者，由于血浆胶体渗透压减低水分渗漏至皮下及体腔，造成有效循环容量减少，这将显著削弱利尿剂的利尿效果，因此需要先输注胶体液扩容。临床上常用的胶体液有两种：一种是人体血浆或血浆制品如白蛋白，另一种是血浆代用品如右旋糖酐。由于人血制剂来之不易，而且难以完全避免过敏反应及血源性感染，因此应该严控使用。在多数情况下，血浆代用品完全能代替血浆制品做扩容治疗，且扩容效果优于后者（低分子右旋糖酐扩容是血浆的1.8 ～1.9倍）。 在具体应用血浆代用品时应注意如下几点：①要使用低分子量制剂：例如右旋糖酐40（分子量4.0万道尔顿），这种分子量的制剂既能扩容，又能渗透性利尿。②要选用含葡萄糖而不含氯化钠的制剂：以免增加患者钠入量，影响利尿效果（糖尿病患者要同时给予胰岛素以避免血糖增高）。③使用不宜过频，剂量不宜过大：一般而言，可以一周输注两次，每次输注250ml，短期应用，避免药物肾损害。④尿量少于400ml/d的患者禁用，以免造成“渗透性肾病”出现急性肾损害。 羟乙基淀粉有3种制剂：706代血浆（分子量4.5～4.5万道尔顿），万汶（分子量13万道尔顿），贺斯（分子量20万道尔顿）。后面两药分子量过大，扩容效果好，但缺乏渗透性利尿疗效，而且这3种药物都只有含氯化钠制剂，故不适用于肾病综合征的扩容利尿治疗。

答

问

1.肾综利尿剂使用的剂量和时机？什么情况应停利尿剂？

2.肾综合并急性肾衰行血液透析治疗脱水量如何设定？脱到干体重？

这里提了两个问题，前一问题刚才已经详细回答，现在回答后一问题。如何掌握肾病综合征伴急性肾衰竭患者的透析脱水量？这要看是什么原因导致的急性肾衰竭。如果是肾病综合征本身引起的所谓“特发性急性肾衰竭”（常见于老年人微小病变所致肾病综合征复发时），则需要脱水至干体重，以减轻肾间质水肿，帮助急性肾衰竭恢复；如果是附加因素（如缺血及毒物损害）引起的急性肾小管坏死，则不宜脱水过度，以免加重肾脏缺血影响肾病恢复。

答

问

1 肾脏综合征患者中，部分出现高凝倾向，抗凝治疗的指证如何把握？

2 肾脏综合征患者中，低蛋白血症比较常见，在什么情况考虑输注人血白蛋白以及血浆？其对肾脏的副作用如何？

你提的第二个问题前面已经回答，现在回答第一个问题。肾病综合征的患者确实具有高凝倾向，需要密切关注，其防治原则如下：①凡是肾病综合征患者都应该服用抗血小板制剂，目前多用小剂量阿司匹林；②当血浆白蛋白低于20g/L（膜性肾病可以放宽至低于25g/L）时，应该加用抗凝剂，现在多用低分子肝素皮下注射，也可口服华法林（要密切监测凝血酶原时间及INR，并注意其他多种药物对其抗凝作用的干扰）；③当出现血栓栓塞并发症时，应尽快使用纤溶药物治疗，如尿激酶等。

答

责任编辑：小春

后记

刚过去的珠海年会中，小编有幸聆听了老人家的讲座，关于老年肾脏病现状及亟需开展的检查，内容一如既往的详实和实用；在汲取知识的同时，看到谌老的精气神都很好，衷心祝谌老身体健康！