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患者孙XX，男，54岁，2017年3月3日以“心慌阵作3年，伴胸隐痛、乏力1月”初诊，诉3年前劳累并饮酒后突发心慌，不能自制，查心电图示“异位心律，心房颤动”，予可达龙静滴后约3小时转复窦性心律；近3年上症反复发作，每年约2-3次，均需可达龙持续静滴转复窦性心律；长期服用“参松养心胶囊”等药物未予改善，末次发作时间为2017年1月10日（见附件1），持续静滴可达龙8小时后转复窦律。平素活动后时有心慌，乏力，近1月感心前区隐痛、胸闷、憋气，活动后加重，乏力明显，伴气短，多汗，纳可，眠差、入睡困难，夜眠约4-5小时；大便日1次、质可，小便可、夜尿1次。BP：140/90mmHg；舌黯，舌黄腻舌根部明显，脉细弦，偶可及间歇。西医诊断：心律失常阵发性心房颤动 中医诊断：心悸 气阴两虚 气陷血瘀 予炙甘草汤合升陷祛瘀汤加减，整方如下： 生地 60g 炙甘草 30g 党参 15g 桂枝9g 麦冬15g 阿胶9g（烊化） 麻仁 12g 黄芪 30g 知母15g 柴胡9g 山萸肉 15g 三棱 9g 莪术 15g 桔梗 9g 14剂，加黄酒100ml泡煎，分3次温服 7月18日复诊：诉自3月服药14剂后心前区隐痛明显减轻，胸闷、憋气不显，自觉服之有效又加服7剂，体力明显好转，乏力感明显减轻，睡眠时间增加至5-6小时；暂停服中药4月余，从最后一次发作至今已半年多（7个月）房颤未再发作，无心前区隐痛，无胸闷、憋气；近半月天气闷热，自觉倦怠、乏力，遂来复诊；乏力、倦怠，活动后稍感心慌，无胸闷、憋气；纳可，夜寐约5-6小时，但醒后时难入睡；二便可。舌质紫黯，苔黄腻；脉沉细、左寸弱。BP：140/85mmHg；复查心电图示：窦性心律，大致正常心电图（见附件2）。予上方加茯神15g，香加皮3g，红景天30g，7剂，煎服法同上。 辨证用药分析：患者中年男性，追溯病史，长期工作劳累、熬夜，动则气耗，思虑伤脾，过劳则气血生化不足，心失所养引发心悸，故“心慌阵作3年”为主症；气虚升提无力胸中大气下陷，无力推动气血运行，瘀血留滞、痹阻心阳，可见心前区隐痛、胸闷、憋气，扰乱心神，可见少眠；气虚四肢肌肉失养，可见周身倦怠乏力；气虚无力行血致瘀，血行不畅可见舌黯，津液不化可见苔黄腻；左寸弱为胸中大气下陷的主脉，细弦亦为阴血不足之象。综合脉症，史老师辨证为“气阴两虚，气陷血瘀”证，当益气养阴，升阳举陷。方中重用生地、配麦冬、阿胶、麻仁充血脉复心阴，生黄芪、党参、炙甘草、大枣甘温补气健脾升清；三棱、莪术、坤草、桂枝活血祛瘀通脉；柴胡、升麻、桔梗升阳举陷；知母性凉以防升发温燥太过；全方使心气得充、心阴得复、心脉得通，故心慌未作，伴随诸症减轻。二诊加香加皮、红景天加强补心气、行心血之力，再加茯神养心安神，以巩固疗效，预防心慌再作。 体会： 心房颤动是指快速无序的颤动波代替了规则有序的心房电活动，从而使心房无序的颤动，进一步失去了心房有效的收缩与舒张，随之心房的泵血功能恶化或丧失，再加快速心房激动经由房室结的递减传导，导致心室极不规则的反应及收缩舒张，是一种临床最常见、也是最让临床医师感到困扰和无助的心律失常类型之一。目前西医治疗阵发性房颤主要包括电复律、射频消融、药物复律及控制心室率、抗凝等治疗，但控制复发仍是一难题，且长期应用抗凝药的出血风险等问题治疗较为棘手。 心房颤动属于祖国医学中的“心悸”、“怔忡”等范畴，张仲景在《伤寒论》中就有“伤寒脉结代，心动悸，灸甘草汤主之”的记载，辨治大多分为虚实两端。 “阳微阴弦”同样适用于心悸病机的阐释， “心主血脉”赖气血阴阳之温煦燮理，血瘀、痰浊等病理产物则可乘虚逆迫于心胸，心神被扰，则发心悸。结合本患者脉症，阳微主要责之于大气下陷、心阳受损，阴弦主要责之于血瘀络阻，血瘀气陷日久，心血不足，“阳化气，阴成形”。治疗上当注意以下几点：1、治疗的总原则在于调节气血、阴阳与气机升降，炙甘草汤合生陷祛瘀汤加减温阳复脉、育阴逐痹； 2、炙甘草汤的应用中，当注重君药生地的用量，可从60g用起，且鲜地黄尤佳；3、心悸的治疗中，尤注重调理睡眠，心神得养亦能促进心主血脉功能的正常发挥，睡眠可自行改善；4、煎服法中，炙甘草汤原方中要求“以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服”，临床中嘱病人加黄酒50-100ml泡煎，分3次服用，疗效更佳。 附：治疗前 
治疗后
(姜婷 整理)
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