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书屋理念--精通解剖 精确诊断 精简治疗 腰大肌与相关神经： 谈到肌肉呢，就离不开神经，我们来介绍一下，腰大肌相关神经。首先我们要知道一点，腰大肌，它是受腰1-4神经所支配。因此，在腰间盘突出或者是腰椎受外伤的前提下，如果影响到了这4条神经，那么它所支配的腰大肌，也会出现相应的疼痛或者痉挛。如果大家在临床上遇到腰大肌紧张，而手法松解或者针刺松解无效的前提下，你一定要考虑是它的支配神经出了问题，我们要查腰1-4神经所行经路径上，有哪一点刺激到了他的神经。比如说腰椎的关节紊乱、间盘突出都可以引起腰大肌的问题。还有，腰大肌的后方，有很多神经穿过，也就是在腰大肌和腰方肌之间，会有髂腹下神经、髂腹部沟神经、股外侧皮神经、股神经和闭孔神经通过，而且还有一个更重要的，就是在腰大肌的中间，还有生殖股神经从此穿过。因此，我们可以考虑，如果腰大肌出现了问题，那么从腰大肌中间穿过的生殖股神经肯定会受到影响，那么生殖股神经所支配的区域，就会出现相应的疼痛和功能障碍。所以在临床上我们出现大腿根部内侧疼痛的时候，我们考虑是不是生殖股神经或者是髂腹股沟神经，或者是髂腹下神经的股外侧皮支出现了问题。 这张图我们能看到，我们先看左边，从上往下依次我们能看到什么呢，看到髂腹下神经、髂腹股沟神经，然后，股外侧皮神经，还可以看到再往下方粗大的股神经，股神经下方又可以看到闭孔神经，这些神经我们都是看得到的。然后我们再看见它的右侧，右侧腰大肌在这里，大家看到腰大肌中间穿过这一条神经，就是生殖股神经，它向下发出两支，一个是生殖支，一个是股支。生殖支是内侧的，它直接到睾丸附近去的，所以说有的时候出现睾丸痛的时候，我们要考虑是腰大肌的问题；他还有一支，到大腿根部下方的，所以说这个位置出现疼痛也要考虑生殖股神经。那它的根源，可能就是腰大肌的损伤而引起的。学了这些解剖，目的是服务于临床。在临床上我们见过这样的患者，就是少腹痛，这个患者是西医院介绍过来的，他两个小时左右，就要打一次吗啡，不打的话他就挺不住，然后做了所有科室的相关检查，都是正常的，最后没办法就是来求助针灸的时候我看到了这个患者。这患者呢，他就是少腹区的一个疼痛，主要是在脐附近，脐和腹股沟之间，当时考虑西医的东西肯定是都用过了，那么肯定用西医方法是解决不了的。那这个位置痛，这个位置有什么，那就是神经支配。神经支配呢当时也没考虑别的，直接就在他相应的神经支配区，在他的背俞穴的位置进行了针刺。针下去了，这个患者会说，感觉肚子舒服，因为他已经有打过吗啡，他已经不痛了，所以扎上之后他就感觉很舒服。但是他说他两个小时后要回去打那个吗啡，但是扎完针之后他感觉特别舒适就一直不起来，过了两个小时他也不起来，到最后给的起完针呢，他说，感觉已经好了。再之后接下来连续的一共针灸了3次，它就彻底好了。什么原因呢，我们没有弄清楚什么原因，但我知道他是相应的神经引起的，所以说在那位置进行了针刺，对他的疼痛，起到了一个很好的缓解作用，这是临床见过的一个案例，很神奇的。以前在临床中还碰过这样的一个患者，他来的时候你就很不好意思，也不好意思说自己的主症，然后说大夫能不能单独和你说，他后来告诉我他就是睾丸痛，腹股沟的位置，拉着睾丸痛，他痛得都直不起腰来。那个时候呢，我对解剖也没有太多的了解，只是知道这个位置，腹股沟痛，是由腰椎引起的，因为以前跟老师学习的时候老师就说过腹股沟痛往往是由于腰的问题，结果呢就按照老师的思路，给他做了一个斜扳，扳完之后，患者当场就不痛了，现在回想起来那也是因为他的相应支配神经在腰部受到刺激，而引发的腹股沟和睾丸的一个疼痛，这是另外一个案例。这里涉及到这些神经的案例啊有点太多了，我再讲一个吧。还有一个就是大约一个月前看到一个患者，这个患者的症状呢，就是大腿外侧的一个疼痛，大腿外侧是从大转子向下，在膝关节以上这个外侧的部分，也就是髂胫束这个位置，当时考虑要是髂胫束的问题，要么就是股外侧皮神经的问题。首先呢按股外侧皮神经的问题去处理，正好当时我们比较热衷一个手法，这个手法呢我最终给它命名为叫逆水行舟法，这个也是在给国内的左右普拉提导师做培训的时候，一起玩，玩出的一个手法，很好用。就是用膝盖压住他髂前上棘的下方，然后做屈膝屈髋，然后做大腿左右的摆动，这样同时就能够松解缝匠肌、股直肌和阔筋膜张肌。那股外侧皮神经，他从椎管发出之后，它是经过沿着髂骨翼的内侧缘，往下走的，最后到髂前上棘的下方绕到外侧，它这个位置呢，可以受到缝匠肌、股直肌的影响，因此我们用这个手法松解了股直肌和缝匠肌，松解后这个患者他马上大腿外侧疼痛消失。这样的患者就很麻烦，你治起来很神效，同时呢在我们的公立医院你收费也是没法收费的，你就做了这么几下，你收费他是不认可的，但是不认可他的病又好了，又好笑又好玩的一件事情。 二、功能 接下来我们介绍一下腰大肌的功能，其实前面已经讲过了，我们这里所做的实际上就是一个回顾，因为前面我们对功能已经做了很多的一个介绍了。首先我问一下大家，就是你们在做腰椎和骨盆拍片的时候不知道大家如何去拍的。我呢，习惯性的是让患者拍片，都是站立位拍片，因为他疼痛是站立位或者是行走的时候出现最多，所以片子呢，我们要抓的是他最痛那个时刻，所以我拍片的时候我是要求患者站立位拍片的，我这里所讲的这些都是按照站立位拍片去理解。 在讲片子之前呢，我们先来看一下，就是腰大肌的功能。在下固定，也就是小转子固定的时候，如果一侧的腰大肌收缩，它会引起腰椎的一个侧屈运动，同时呢，它将椎体和横突拉向前方，会引起一个旋转，那旋转呢，也会伴随侧屈，侧屈呢也会伴随旋转，所以说单侧腰大肌的收缩，就会引起腰椎的侧屈和旋转。如果是双侧腰大肌的短缩呢，你像我们久坐造成这种腰大肌的短缩，那么它会造成当你站立的时候因为腰大肌的长度不够，就会引起腰椎曲度的增大，腰椎曲度的增大，它会带动骨盆向前倾斜。 那看X片呢，如何来看呢？我们从正位片上看，如果你看到那种均匀一致的，这种腰椎的侧屈和旋转，首先你要考虑是不是腰大肌出了问题，当然呢我们要排除这种脊柱侧弯。看骨盆侧位片时候我们能看到，腰椎的曲度是增大的，那看骨盆侧位片呢，我们能看到骨盆是前倾的。在临床上我不知道大家怎么样检查骨盆的前倾和后倾，正常情况下一般检查骨盆的前倾和后倾呢，我们就要看他的两个髂前上棘和耻骨联合的位置关系，也就是说，髂前上棘的连线如果是在耻骨联合的前方是骨盆前倾，在他的后方就是骨盆后倾。但是在临床上这个位置啊，非常不好去触诊，所以我们也不好判断。另外有些比较胖的人，我们查体也是非常困难的，因此在临床上现在我用侧位的x线片，去代替触诊。当然了，拍片的时候也有一定的困难，困难是什么，就是我们所有的影像学检查里面没有骨盆侧位这一项，所以你要临床的医生去给你拍的时候，那个影像科的医生很不开心。我在我们院要拍这样片子的时候还闹出了一个笑话，就是有一位老医生说，书本上没有的东西我拒绝拍，所以他就不给拍，后来那个主任没办法，就去协调，只要是我开的骨盆侧位片，就要找别的医生去拍这张片子。 接下来我们再来看一下骨盆上固定这种情况，也就是腰椎这个起点是固定的，如果是单侧的腰大肌短缩的话，会引起屈髋和髋关节的外旋，这个也是联合的一个动作，没有单纯的屈曲，也没有单纯的外旋，他是联动的。还有如果是双侧的腰大肌收缩的话，它会引起骨盆的后倾，它也是在屈髋的带动之下，然后引起骨盆后倾，因为站立位的时候，我们的髋如果屈曲过大的话，我们是没法站直的，那么他就用骨盆的后倾来代偿。髋关节外旋的时候我们在X线片，也就是骨盆的正位片上能看到小转子，他会由小变大，因为股骨的旋转之后这个小转子，它转到内侧来，所以他的显影会增大。大家考虑一下，他还有屈髋的功能，那么在屈髋的时候，如果我们站立，他髋关节处于屈曲状态，那么他膝关节、踝关节同样也会处于一个屈曲状态。那我们再考虑一下我们检查托马斯的时候，如果它的髋关节是挛缩屈曲的，那我们在查托马斯的时候，即使他腰椎没有曲度过大，即使他的腰椎的棘突能够贴到床面，那么，因为髋关节的挛缩，所以他的腿也是不能贴到床边的，这个时候我们要清楚，我们托马斯检查的不只是腰大肌，同时也有髋关节的屈曲的这么一个状态。骨盆后倾呢我们同样也可以从骨盆的侧位片来看，当然你用手去触诊也可以。另外，比较有经验的医生，其实看他走两步路就能够看出来了。骨盆后倾的患者很少见，在临床上我见到最典型的就是我干妈家的弟弟，他是典型的骨盆后倾，我开玩笑说你总是坐着走路。大家可以想象一下，这是我们有很多老人家，他走路的时候呢，就像坐着的状态下往前走路那种状态，他的骨盆处于一种后倾态，很罕见的。 编辑 麻东阳 |
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