ST段抬高的导联越多心肌梗死范围越大吗？

心电图ST段抬高是从医学生进入医院实习以来既熟悉又无法了解彻底的“陌生人”。“福尔摩斯医生”在查房时，经常问实习生一个问题—— ST段抬高的导联越多心肌梗死范围越大吗？实习生往往支支吾吾地回答出，不一定ST段抬高的导联越多心肌梗死范围越大，却答不出个所以然。所以这期，“福尔摩斯医生”向大家解释为什么这个答案是否定的。

病例１：“福尔摩斯医生”引用了2017年Bayés de Luna A在《Circulation》上发表的文章做为病例。

55岁女性，有冠心病危险因素，高血压、吸烟史和高胆固醇血症，因间断胸痛就诊，入院时胸痛持续2小时余。接诊医师一见心电图（图1A）I、aVL、V_1-3 ST段抬高，II、III、aVF导联ST段压低，立刻将患者送至导管室行PCI，溶栓并放置支架（图1B）。

图1 A 入院心电图；B LAD近段闭塞；C 溶栓植入支架后。

造影可以看出来，LAD近段于第一对角支和第一间隔支前闭塞（LAD分段：近段为LAD起始部至第一对角支起始水平；中段为第一对角支起始至第二对角支起始水平；远段为第二对角支以远）。这个部位的血管闭塞后在心电图上可出现V_1~3导联ST段抬高，由于梗阻部位在LAD近段，LAD下游的远段也应该一起受累，从而造成大面积心肌梗死（急性广泛前壁AMI），心电图与坏死面积不匹配的原因为侧壁有长的钝缘支进行额外供血（图1A可见长钝缘支供应侧壁）；若没有远段钝缘支血供，则梗死区域则可以扩大至广泛前壁（心电图上可表现出V1-6导联ST段抬高），详情请见《[涨知识]为什么LAD近段闭塞会有两种不同的梗死：广泛前壁？前间壁？？》，本期要探讨的不是血供问题。

病例2：相对应地，我们来看看另一张心电图（图2）。想必大家对图2应该不陌生，I、II、III、aVF与V_2-6导联出现ST段抬高，造影提示为LAD远段闭塞的心电图。（图2取自往期《福尔摩斯教你从额面电轴向量分辨梗死血管的轻重缓急》）

图2 A LAD远段闭塞心电图。B 冠脉造影显示LAD远段闭塞（白色箭头示闭塞端）。

[讨论]

1、病例展示至此，大家一定都抱有疑问，那么问题在于LAD远段闭塞与近段相比，心肌梗死面积小，为什么LAD远段血管闭塞的ST段抬高导联数目比LAD近段血管闭塞的ST段抬高导联数目多呢？

图3向我们解释了其中的奥秘，其中我们在图3中所指的LAD均为长LAD（即前降支绕过心尖部，供应下壁。）图3A为LAD近段闭塞的示意图，LAD近段闭塞的综合向量指向前壁，而背离下壁导联，从而出现下壁导联（II、III、aVF）ST段压低。3B为LAD远段闭塞的示意图，LAD远段闭塞综合向量靠近于心尖部，与下壁导联夹角为锐角，因此出现前壁导联抬高伴下壁导联ST段抬高。由于综合向量指向不一，导致LAD近段闭塞时下壁导联ST段压低，而LAD远段闭塞时下壁导联ST段抬高。因此出现了LAD远段血管闭塞的ST段抬高导联数目比LAD近段血管闭塞的ST段抬高导联数目多的情况。

图3A为长LAD近段闭塞的示意图，LAD近段闭塞的综合向量指向前壁，而背离下壁导联，出现下壁导联（II、III、aVF）ST段压低；3B为长LAD远端闭塞的示意图，LAD远端闭塞综合向量靠近于心尖部，出现下壁导联ST段抬高。

2、当出现广泛前壁ST段抬高的时候，我们可以根据下壁导联ST段的变化而定位LAD闭塞的具体部位。我们可以看一下具体的流程图。

Bayés de Luna A在文章中提供了一个流程图用来鉴别LAD梗死的部位（图4）。我们可以看出，在长LAD的情况下，当我们观察到患者前壁导联有ST段广泛抬高的时候，我第二步要观察下壁II、III、aVF导联的ST段变化情况。当下壁导联ST段出现压低，且III+aVF导联ST段压低幅度大于2.5mm时，此时闭塞部位为第一对角支之前；当下壁导联ST段出现等电位线或ST抬高时，此时闭塞部位在第一对角支之后。

图4　鉴别LAD梗死的部位流程图

3、ST段导联的表现只是心电向量的结果，如果了解心电向量如何在空间中表达，“福尔摩斯医生”认为其实不需要图４的流程图，我们就可以准确判断LAD闭塞部位。接下来我们看看一下进阶的空间立体的心电向量图吧！

图5A为病例１的空间心电向量示意图，即表示LAD近段闭塞心电向量。我们可以看出图5A 的ST段综合向量是朝向左前方，其中额面ST段向量（深蓝色箭头）是远离了下壁，因而出现II、III、aVF导联ST段压低。但是自LAD近段闭塞处以下，LAD的供血区心肌均处于缺血的状态。

图5B为病例２的空间心电向量示意图，即表示LAD远段闭塞心电向量。LAD远段闭塞时，ST段综合向量是朝向心尖部（黑色箭头），其中额面ST段向量（黄色箭头）指向下壁，因此下壁的导联的ST段出现抬高。但是LAD远段闭塞只存在LAD远端供血区心肌的小范围缺血。

图5A 表示LAD近段闭塞心电综合向量（浅蓝色箭头），额面ST段向量（深蓝色箭头）是远离了下壁，出现II、III、aVF导联ST段压低；B表示LAD远段闭塞心电综合向量（黑色箭头），其中额面ST段向量（黄色箭头）指向下壁，出现下壁的导联的ST段出现抬高。

 

LAD近段病变时心肌缺血范围要大于LAD远段闭塞的心肌缺血范围。但由于心电向量的作用，而出现了LAD近段闭塞时下壁导联ST段压低，LAD远段闭塞时下壁导联ST段抬高，即出现了LAD近段闭塞时ST抬高导联数目少于LAD远端闭塞。

小结

回归于我们刚开始时候的问题——ST抬高导联越多越心肌梗死范围越大吗？其实不然。“福尔摩斯医生”藉由此文推荐临床医生，心电图出现ST段异常以及T波异常，怀疑是血管疾病时，不妨动动手画个心电向量，或许就能了解心血管病变的位置以及其严重程度。而不要茫然地认为ST段抬高导联数目与心肌梗死范围相关。

参考文献：

 Fiol-Sala, M. and A. Bayes de Luna, Acute Coronary Syndrome: What Is the Affected Artery? Where Is the Occlusion Located? And How Important Is the Myocardial Mass Involved? Circulation, 2017. 136(7), 691-693.        

作者介绍

黄彦书，毕业于北京大学医学部临床医学系。文章已发表于《BMJ》(case review)、《Heart》、《QJM》、《American Journal of Emergency Medicine》《International Journal of Cardiology》等期刊共5篇。

赵运涛，副主任医师，北京大学医学博士。现任职北京大学航天中心医院心内科。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委；北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。《心电图杂志（电子版）》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇，分别发表于《Annals of Internal Medicine》，《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等国际著名杂志。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》审稿人。