|
第51届欧洲糖尿病研究协会（EASD）年会于2015年9月14日～18日在瑞典首都斯德哥尔摩成功举办。年会期间，Ralph DeFronzo教授从2型糖尿病患者病理生理机制着手，支持2型糖尿病患者采取多药联合治疗。而Thomas Pieber教授立足于2型糖尿病患者心血管风险，对多药联合治疗提出异议。该场辩论针锋相对、精彩纷呈。现对其辩论内容进行简要回顾。  正方 Ralph DeFronzo教授 Ralph DeFronzo教授首先表示，我们只有认识疾病的病理生理机制，才能更好地治疗该病。糖尿病受多种因素的影响，糖尿病初期出现胰岛素抵抗，此时胰岛β细胞通过分泌充足的胰岛素，达到降糖目的。但是，胰岛素过多分泌也常导致低血糖发生。夜间低血糖的发生将加速肝糖原分解代谢，加之患者日间正常进食三餐及肌肉组织胰岛素抵抗的存在，故可再次导致血糖升高。DeFronzo教授强调，胰岛β细胞远比我们想象的脆弱，甚至在疾病早期即发生衰竭。随着糖尿病病程进展，脑组织亦出现胰岛素抵抗，且肾脏重吸收更多的葡萄糖。胰高血糖素样肽1（GLP-1）及葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）为两类重要的肠促胰素，在2型糖尿病患者中，胰岛α及β细胞均对上述激素表现为抵抗效应。综合上述多种病理生理机制，单靠某一类药物治疗糖尿病几乎不能实现。 既往ADA及EASD均推荐以糖化血红蛋白（HbA1c）水平作为糖尿病疗效的重要评估指标。所以，糖尿病治疗初期常采取单药治疗以控制HbA1c，疗效欠佳时再调整为二联药物治疗，继而三联，最后辅以胰岛素治疗。但DeFronzo教授认为，糖尿病的治疗应结合患者多组织脏器的病理机制，而非单纯降低HbA1c。因此，即便在糖尿病初期，就应以糖尿病病理机制为出发点，予以联合治疗。 GLP-1受体激动剂可有效改善胰岛α细胞及β细胞GLP-1抵抗，具有促进胰岛素合成、抑制胰高糖素分泌、降低体重以改善胰岛素抵抗等多种生理作用。临床研究证实，对二甲双胍疗效欠佳的糖尿病患者联合GLP-1受体激动剂治疗，可有效降低HbA1c，同时不增加低血糖风险。除外GLP-1受体激动剂，噻唑烷二酮(TZDs)类药物亦可改善胰岛β细胞功能，增加胰岛素敏感性。进一步临床研究表明，二甲双胍联合吡格列酮及GLP-1受体激动剂疗效优于传统治疗方案，即二甲双胍联合磺脲及胰岛素治疗。 综上所述，2型糖尿病治疗不能拘泥于HbA1c水平，而应结合疾病发病机制，综合评估多组织器官功能，予以多药物联合治疗。  反方 Thomas Pieber教授 Pieber教授反对2型糖尿病患者予以多重药物联合治疗的主要原因在于以下几点：①严格血糖控制对心血管事件结局的影响不甚显著；②所有新型降糖药物对患者心血管事件均无改善作用；③现有研究均表明，多重用药无益于糖尿病患者。 英国一项大规模临床研究表明，在予以多重药物联合治疗的糖尿病患者中，HbA1c7.5%的患者存活率最高。在应用胰岛素治疗的患者中，HbA1c介于7.5%~8%时生存率最高，HbA1c过低或过高均可增加2型糖尿病患者的心血管事件发生风险及死亡风险。该结论在1型糖尿病患者中同样得到证实。因此，血糖控制并非越低越好。值得警惕的是，一味降糖甚至会带来反面效应。控制糖尿病患者心血管风险行动（ACCORD研究）显示，强化降糖治疗组（HbA1c靶目标＜6%）患者较标准治疗组（HbA1c靶目标7%~7.9%）患者死亡率显著增加，该试验因此提前终止。更有研究表明，由于老年患者更易发生低血糖，故对老年患者不宜过分降糖治疗。 除此之外，截至目前为止，国内外大量药物临床研究表明，GLP-1受体激动剂及DPP-4抑制剂等新型降糖药物虽然可在一定程度上降低HbA1c，但对心血管事件并无改善作用。 综上所述，多重药物联合治疗的结局与预期大相径庭，甚至给患者带来更多伤害。我们应更关注患者的综合治疗效果，并努力提升患者的生活质量。 （来源：《国际糖尿病》编辑部） |
|
|
