肾癌的诊断和手术治疗进展

    肾癌(RCC)占成人全部恶性肿瘤的2%-3%，占肾脏原发性恶性肿瘤的85%-90%，20%初诊时已有转移，30%术后发生转移，是泌尿系统中第二常见的恶性肿瘤。肾癌的术前诊断和临床分期依赖于影像学检查，治疗选择取决于肿瘤分期和患者状况。近10年来影像技术的进步，特别是B超的广泛普及和CT的升级换代，极大促进了肾癌诊疗水平的提高。中山大学附属第三医院泌尿外科湛海伦

　　1  肾癌的诊断进展

　　随着影像技术的发展，肾癌的诊断方法及观念已在悄然变化：①B超的广泛应用，越来越多地诊断出毫无症状的偶发癌和不足3cm的小肾癌；②B超作为肾癌诊断的首选影像学检查， CT 平扫及增强扫描作为肾癌临床诊断、分期的最佳影像学检查已获公认；③静脉尿路造影(IVU) 已经不再作为肾肿瘤必行的影像检查，因其诊断价值小，同时CT增强扫描亦可替代其满意评价对侧肾功能；④肾动脉造影作为有创性检查，已被其他损伤更小、诊断率更高的肾声学造影、螺旋CT、MRI及三维影像重建等无创影像技术所取代；⑤对于影像检查难以诊断的小肾肿瘤不再推荐术前穿刺活检，而是推荐定期影像检查或行保留肾单位手术；⑥腹部B超、彩色多普勒超声、CT及MRI扫描检查可准确了解下腔静脉瘤栓的状况；⑦发射断层扫描(PET)或PET?CT可发现远处转移病灶或评定化疗、放疗的疗效；⑧核素肾图可以评价患侧及对侧的肾功能，核素骨扫描可发现骨转移。肾癌诊断中最大难题是小肾肿瘤的鉴别。小肾肿瘤中肾癌约占68%-87% ，还有嗜酸细胞瘤、血管平滑肌脂肪瘤(AML)、平滑肌瘤、纤维瘤及淋巴瘤等。应用现代影像技术已能分清绝大多数的小肾肿瘤，但有时需要多种影像学检查交互印证。

　　1.1  B 超检查  随着灰阶图像及彩色多普勒技术的不断发展，超声对小肾癌的诊断水平明显提高。B 超检查时肾癌病灶一般多呈低回声，内部回声不均；而小肾癌病灶常表现为强回声，内部组织回声均匀。病灶内存在小液性回声(坏死灶)有利于小肾癌诊断；小肾癌的低回声边界(假包膜或囊性病变所致)有助于与AML鉴别。超声血管造影能增强血流显示，弥补常规彩超对肿瘤内的低速血流或部位较深、较小肿瘤血流显示不充分的缺点，使少血供或无血供的肿瘤明显强化，有助于小肾肿瘤的鉴别诊断。Tammela[1]报道B超对肾癌的诊断准确率为85%，分期准确率为70%-74%。彩色多普勒超声诊断肾静脉及下腔静脉内瘤栓的准确率为93%，敏感度为81%，特异度为98%。B 超检查的缺点：多发瘤灶者易漏诊；肾占位性病变及肾癌病理组织学亚型的定性困难。

　　1.2  CT检查  目前CT扫描是检出和定性诊断小肾癌的最佳方法[2]，薄层扫描是提高检出率的关键。常规CT因受扫描速度的限制，增强扫描层面多为肾实质期。螺旋CT(SCT)扫描速度加快，可一次屏气全肾连续多期扫描，避免呼吸幅度不同导致的层面遗漏，减少了部分容积效应的影响，CT值测定更准确，小癌灶检出率增加，囊性肾癌的分隔、结节及肿瘤侵犯血管等恶性特征的显示更加改善。而近年推出的多层螺旋CT(MSCT)进一步弥补单层螺旋CT不足，采样速度更快，球管旋转一周仅需0.5s，采集4层或更多层图像，完成全肾扫描仅需几秒，对于肾上极和下极癌灶的扫描时间差基本可以忽略。MSCT如采用动态增强加1-2mm的薄层扫描，不仅能提高密度分辨率，正确定位，显示直径0.5-1.0cm甚至更小的肿瘤；而且能准确反映病灶的强化特征，对大多数肾癌的病理组织学亚型进行定性。有报道透明细胞癌在增强扫描的皮质期CT值一般升至100Hu以上，而颗粒细胞癌强化程度较低，CT值在100Hu以下。MSCT平扫：小肾癌密度均匀，低于或等于肾实质，少数表现为高密度。出血、坏死、囊性变及钙化罕见。MSCT多期增强扫描：①皮质期(动脉期)可显示肿瘤组织的供血特点及邻近皮质浸润情况。多血供小肾癌呈非常显著增强，CT 值较平扫增加50-120Hu，达到甚至超过肾皮质增强程度，但为短暂、一过性、不均匀强化，随后密度明显下降；而少血供小肾癌强化不明显，常被正常的肾实质遮掩。②实质期可显示正常组织与瘤灶的密度对比，有利于确定肿瘤与正常组织分界，多数肿瘤有不同程度的强化表现， CT值的上升超过20Hu。由于强化迅速消退，密度低于肾实质，呈“快进快退”的特征性改变，可为小肾癌的正确诊断提供可靠依据。③肾盂期(排泄期)可清晰显示癌灶境界、集合系统受侵情况及静脉血栓，对指导外科制定手术方案有帮助。CT三维立体重建：可应用多种图像后处理，将动脉造影、静脉造影和常规CT检查综合在一起，准确显示肿瘤与肾脏血管系统、集合系统及正常肾实质的关系，减少有创检查的应用，对小肾癌行NSS 及微创手术具有极其重要的指导价值，已经成为肾脏肿瘤外科手术设计的影像学前沿[3] 。SCT：诊断肾癌的特异度为95%，准确率为95%，分期准确率为91%[4]；诊断肾静脉与下腔静脉瘤栓的敏感度85%，特异度98%，准确率为96%[5]。对于直径大于3cm的肾癌，SCT检测透明细胞型敏感度为80.2%，检测非透明细胞敏感度为80.7%[6]。CT检查的缺点：有X线辐射，有可能发生对比剂过敏，部分腺瘤或嗜酸细胞瘤或伪增强的小肾囊肿有可能误诊为小肾癌，显示静脉内癌栓不如磁共振检查。

1.3  磁共振检查(MRI)  MRI对小肾癌的诊断并不优于CT 检查，但没有X线辐射及对比剂过敏，对软组织的分辨率高，可鉴别高密度囊肿与肾癌，对病理组织学亚型的定性有一定的优势，因此是肾功能不全、造影剂过敏患者可选择的影像学诊断手段。对于增强CT 难以诊断的小肾肿块，应用更敏感的脂肪抑制动态增强MRI 具有鉴别诊断意义[7] 。小肾癌的MRI改变：T1 加权像表现为较均匀的低信号或等信号， 瘤内出血为高信号，囊变坏死为低信号；T2加权像表现为稍高信号或高低混杂信号，假包膜为围绕肿块的低信号带。增强扫描时肿瘤不均匀强化， 边缘清楚。MRI 的三维影像重建对小肾癌的诊断和NSS 的术前评估具有重要的指导价值[8] 。MRI在显示肾静脉或下腔静脉受累、周围器官侵犯及肿瘤出血、坏死、囊变等方面优于CT。正常血管的MRI为流空的低信号，癌栓为等信号。增强后的MRI血管成像是显示肾静脉癌栓的最佳方法，能准确显示肾静脉内的癌栓，判断癌栓的存在和程度，准确率类似于数字减影血管造影。MRI评价肾癌分期、淋巴结转移的敏感度与CT相仿[9]，判断临近器官有无肿瘤浸润则优于CT，准确率为97%-100%[10]。MRI的缺点是空间分辨率较低，且费用较高，故一般在CT检查难以诊断时应用。

　　2  肾癌手术治疗的进展

　　近年来肾癌的手术治疗也取得很大的进展。一方面，现代医学影像技术使早期肾癌的发现明显提高，引发了保留肾单位手术(包括开放性手术和腹腔镜手术)对传统的肾癌根治术的冲击。另一方面，医疗设备和技术的发展导致了肾癌微创手术(包括射频、微波、高能聚焦超声、冷冻消融术，组织内照射，乙醇注射疗法等)对肾癌切除手术的挑战，显示出广阔的应用前景。

　　2.1  保留肾单位手术(NSS)  主要包括肾肿瘤剜除术、肾部分切除术、“工作台手术”+自体肾移植术。①开放性NSS：最初用于孤立肾肾癌患者，近年已选择性用于非孤立肾患者，临床证实其是安全有效的，与肾癌根治术(RN)的预后无明显差异。Uzzo 等[11 ]总结近20 年文献报道的1833例保肾手术经验，局部复发率为0%-10% ，5年生存率72%-100% ，多中心瘤灶发生率为15%。肿瘤的大小直接影响预后，如肾癌直径≤4cm时局部复发率为0%-3% ，直径>4cm时局部复发及远处转移率达16%。②腹腔镜NSS:是腹腔镜设备和技术共同发展的结晶，目前已从治疗浅表外凸的小肿瘤，发展到治疗紧邻集合系统或肾窦、靠近肾门或完全肾内型、或孤立肾的肾癌，并取得了与开放手术同样的疗效[12]，而失血量、住院时间及术中、术后并发症显著优于开放手术。然而该技术难度大，要求具有良好齐全的腹腔镜器械和熟练的腹腔镜操作技术。NSS术的适应证：①绝对适应证有双侧肾癌或由于功能性、解剖性原因切肾后需长期血液透析的肾癌；②相对适应证有因先天性畸形、肾病导致肾功能受损或伴有高血压、糖尿病、肾结石、肾炎等疾病的肾癌；③可选择性适应证有对侧肾脏正常、患肾肿瘤为直径≤4cm的早期肾癌，还应考虑患者的身体状况及要求。NSS的利弊与争议：NSS的优点是最大限度地保留了肾功能，避免血液透析，提高患者生活质量；缺点是NSS术后约有2%-16%的局部复发，复发者需再次手术，有延误治疗的可能。目前对具有绝对或相对适应证的肾癌患者采用NSS已成共识，而可选择性适应证的早期肾癌进行NSS则有争议。支持NSS者认为一侧肾切除后，如对侧肾出现肿瘤或其他疾病则很难处理，故应尽量保肾。反对NSS者则认为，由于7%-25%肾癌是多灶性肿瘤，以卫星癌的形式存在，甚至可距原发癌2cm以上，故保肾手术局部复发率可达10%，而双肾先后出现肾癌的可能性仅1%-2%，无须为此冒肿瘤局部复发的风险。尽管存在争议，NSS 仍是早期肾癌的一种可选择性治疗。应用NSS的注意事项：①保证患者无瘤生存是首要原则。肾癌的多中心病灶和假包膜外癌浸润(包括肾实质浸润和小静脉癌栓)是肿瘤残留、局部复发的主要原因，国内外通常采用的安全切除范围包括肿瘤假包膜外1cm的正常肾实质[13]。对于极需保留肾功能者，亦可取假包膜外5mm以上为安全切缘[14]，但不推荐单纯肿瘤剜除术。②选择性NSS必须严格掌握肿瘤临床分期(即≤4cm的早期肾癌)，并向患者、家属讲清各种治疗选择的利弊，取得充分理解。③NSS应留有足以维持机体生存的肾功能，否则应行全肾切除加血液净化。

　　2.2  肾癌微创手术  随着微创技术的发展、探头设计和运送系统的改进，近年涌现出多种肾癌微创手术，包括射频、微波、高能聚焦超声、冷冻消融术，组织内照射，乙醇注射疗法等。其优点是可以保留较多正常肾单位，并发症少，恢复快，住院时间短。缺点是肿瘤未被切除，有死灰复燃的可能，术后需用CT观察瘤灶的造影变化，判断疗效。目前对其临床疗效仍有争议。此外，有些设备十分昂贵。冷冻消融术:近十几年陆续开展在B 超、MRI 引导下经皮、经腹腔镜或开放手术对小肾癌行局部冷冻治疗，多数结果令人满意，但缺少长期随访结果。其中Gill等[15]报道了腹腔镜下冷冻治疗小肾癌患者32例，平均住院1.8d，完全康复时间2周，平均随访16个月(7-23个月)未见肿瘤复发，其中23例术后行残留肿块活检，结果均为阴性。目前认为冷冻技术及其温度调控仍需进一步研究提高。射频消融术(RFA)：在超声、CT 等的引导下经皮穿刺或经腹腔镜将针状电极置入肿瘤内，利用射频能量产生高温，导致肿瘤细胞凝固、坏死。目前RFA治疗小肾癌的研究已取得一定效果，如Pavlovich等[16]应用RFA治疗24例直径<3cm的肾癌，2个月后CT增强扫描，19例(79%)患者肿瘤由2.4cm缩小至2.0cm，无残留肿瘤增强现象。其余5 例因未达到足够治疗温度而失败。无严重并发症。然而也有RFA后发现肿瘤残留64%-100%的报道，并因此对肾癌RFA 提出质疑。高能聚焦超声(HIFU)消融术：HIFU几乎无创，具有高温消融作用。Kohrmann等[17]2001 年报道了第1 例应用HIFU 治疗肾癌。Paterson等[18]在腹腔镜下应用HIFU探头对动物模型的肾脏进行研究，病变组织坏死完全，与正常组织界限清楚。然而，HIFU作为一种新的微创手术仍处在试验阶段，疗效有待进一步临床研究。其他微创手术如微波热疗、组织内照射治疗、乙醇注射疗法等用于肾癌治疗的报道较少，但由于创伤小，操作简单，在小肾癌的治疗方面存在较好的应用前景。总之，随着医学影像技术的发展，越来越多的无症状肾癌及早期肾癌会被发现；RN 仍是肾癌最可靠的标准术式；NSS已成为可选择性手术，但其疗效有待大样本随机对照研究和术后长期随访结果证实；对于局部微创治疗有待进一步研究和完善。

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