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中国临床营养网（lcyycc） 作者介绍 尤祥妹 解放军第117医院营养科主任 《中国临床营养网专家顾问》 在院内外通过各类媒体广泛进行营养科普宣传 中国老年医学会营养与食品安全分会副会长，上海交通大学国家健康产业研究院“军人营养与健康研究所”执行所长等职务 从事临床工作三十多年，对开展临床肠内肠外个性化营养支持指导及老年病、肿瘤、妊娠糖尿病等个性化营养干预方面积累了丰富的临床经验。 专家门诊：每周三、周五上午（九里松院区门诊二楼营养门诊） 每周一下午、周二上午（机场路院区一楼营养门诊） 周金 中国人民解放军第117医院营养科营养师 从事临床护理工作近十年 主要负责机场路院区肠内营养制剂的管理、食堂饮食卫生安全、为兵服务、食堂员工的培训及分管科室住院患者的营养宣教等工作。 慢阻肺患者的营养该如何加强呢？ 慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿有密切关系，当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现持续气流受限时，即能诊断为COPD[1]。 COPD患者常伴有不同程度的营养不良，营养不良发生率达20%～60%[2],尤其以肺功能严重障碍者更为明显。COPD发生明显营养不良者预后更差。因此，COPD患者的营养问题需要重视。 慢阻肺的营养代谢特点 COPD患者由于呼吸机负荷增加，基础能量消耗比正常人增高，尤其是病情较重，明显气道阻塞以及消瘦的患者，呼吸机耗能更加明显。另外COPD患者肺部慢性炎症，也可使基础能量消耗高于正常人。COPD患者每日用于呼吸的耗能约430~720kcal，较正常人高10倍[3]。 COPD患者由于心肺功能不全和进食活动受限，限制了营养成分的摄取；茶碱及广谱抗生素等药物对胃黏膜的刺激也影响患者的食欲和胃肠道功能，进而影响患者正常进食。另外，COPD患者长期缺氧，高碳酸血症和心功能不全，胃肠道淤血使胃肠道正常菌群失调，影响食物的消化、吸收和利用，易引起多种营养素缺乏病。 由于感染、细菌毒素、炎性介质、缺氧、焦虑等综合因素引起机体代谢及内分泌紊乱，使之处于严重的应激和高分解状态，能量消耗和尿氮排出量显著增加。多种炎症因子增加蛋白质分解，而常用于控制感染和减轻症状的激素类药物对蛋白质合成又有抑制作用，从而导致蛋白质—能量营养不良，免疫功能低下，造成恶性循环。另外，COPD患者的大量排痰也是氮丢失的一个途径。 慢阻肺的营养需要特点 一般可按每日所需35~40kcal/(kg·d)[2]计算能量，要想得到较为合理和准确的每天热量供应数，可去医院看营养科门诊或住院患者可由营养科会诊。有以下两种方法可计算：（1）每日能量供给量=用传统的HB公式计算基础代谢（BEE）×C（校正系数）×1.1×活动系数，具体可由专业营养师指导计算。（2）医院有代谢车配备的，可直接测试患者静息能量消耗(RE E)，据其实际REE数综合评估患者情况来制定营养方案。 由于COPD患者蛋白质分解代谢亢进，为促进合成代谢应供给充足的蛋白质，尤其注意支链氨基酸的供给（植物蛋白中富含支链氨基酸），因为支链氨基酸可改善呼吸肌的收缩力。但应避免过度摄入蛋白质，过量的蛋白质摄入，因其较低的氧热价，会加重低氧血症及高碳酸血症[4]。蛋白质每日摄入量应为1.0~1.5g/kg，占全日总能量的15%~20%，当患者继发呼吸道感染，甚至呼吸衰竭等应激状态时，能量消耗增加，蛋白质的热能比可适当提高至30%。 3. 脂肪 脂肪的呼吸商在三大营养物质中最低，因此高脂肪饮食可减少CO2的生成，从而降低通气的需求。但脂肪过高会加重消化道负担引发消化不良。对COPD稳定期的患者脂肪供能应占全日总能量的20%~30%，应激状态管饲营养时，脂肪供给量可相应增加，以40%~45%为宜，适当添加中链脂肪酸，以提高脂肪的代谢率及利用率。由于管饲食物中脂肪含量较高，应添加有助于脂肪代谢的特殊营养物质（如肉碱）。 碳水化合物在三大营养物质中呼吸商最高，在体内代谢产生较多，因此碳水化合物不宜供给过高，稳定期可占总能量的50%~60%，而在应激状态下供给量应在40%以下，因为碳水化合物可导致或加重体内CO2潴留，使呼吸困难症状加重，从而加剧呼吸衰竭。 磷、镁、钾对维持呼吸机收缩很重要，一些必须微量元素铜、铁、硒等具有抗氧化作用，可抑制肺部炎症反应，应注意补充。 含磷丰富的食物：瘦肉、禽、蛋、坚果、海带、紫菜、豆类等； 含镁丰富的食物：绿叶蔬菜、大麦、黑米、荞麦、麸皮、苋菜、口蘑、木耳、香菇等； 含钾丰富的食物：蔬菜和水果是钾的最好食物来源，如赤豆、杏干、蚕豆、扁豆、冬菇、黄豆、竹笋、紫菜等； 含硒丰富的食物：海产品和动物内脏。 含铜丰富的食物：广泛存在于各种食物中，牡蛎、贝类食物以及坚果类是铜的良好来源； 含铁丰富的食物：动物性食物如瘦肉、内脏、动物全血、禽类等。 COPD患者体内抗氧化剂（如维生素A、维生素C、维生素E及β-胡萝卜素）水平降低，因此饮食中应供给富含此类营养素的食物，必要时可给予营养补充剂，以应对机体高代谢状态 由于患者呼吸困难及气促可引起水分丢失过多，体内缺水易致痰液粘稠而不易咳出，应保证机体水分的补充，不能经口摄入足够水分者，可通过管饲补足。每日至少饮水2500ml，这样能够促使痰液稀释，利于咳出，改善咳嗽、咳痰症状[3]。 膳食纤维要适量，中国居民膳食纤维推荐摄入量是25~35g/d。 COPD患者可选择口服或管饲肺病专用型特殊医学用途配方食品加强患者营养。 食物选择 牛奶、豆浆、果汁、菜汁、粥、面片、饼干、肉泥、肝泥、鱼丸等。 肥肉、油炸食品、酒、辣椒、芥末、洋葱、鱼、虾类。 营养补充的途径 1. 对缓解期和轻症患者，应首先推荐经口胃肠道营养；对经口摄食困难的患者可采用管饲营养。 2. 危重患者、重度营养不良和机械辅助通气者可采用短期胃肠外营养，通过静脉滴注脂肪乳和氨基酸获得营养，需要注意的是，输注脂肪乳时速度不宜过快，否则会影响COPD患者的氧和作用并加重病情。根据病情调整营养支持的途径。 饮食及日常注意事项 1. 饮食力求品种多样化，科学烹调，使饭菜色、香、味、形俱佳。 2. 饮食清淡易消化，避免油腻，不宜过饱、过咸；戒烟酒，慎食辛辣、刺激性食物，少用海鲜鱼虾及油煎品，以免刺激气道，引起咳嗽，使气促加重。 3. COPD有明显缺氧的患者，可选择在餐前或餐后做吸氧治疗。 4. 患者因疲乏、呼吸困难及胃肠道功能障碍等影响食欲及食物的消化吸收，应采用少食多餐的方法。 5. 注意保暖，避免受凉，预防感冒。改善环境卫生，避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响。 6. 注意充分休息和适当户外活动，保持心情愉悦，有利于改善食欲，增加营养素的消化吸收，提高机体营养及代谢水平，增进体质和抵抗力。 COPD患者半流质参考食谱 早餐 牛奶（250ml），发糕（标准粉50g），蒸蛋羹（鸡蛋50g），炒豆芽（绿豆芽100g） 加餐 梨汁（鸭梨200g） 午餐 米饭（籼米100g），鸡丝油菜胡萝卜（鸡肉50g,油菜100g,胡萝卜50g），萝卜汤（萝卜100g） 加餐 豆浆（200ml）,饼干（标准粉50g） 晚餐 面片加鸡蛋（标准粉100g,鸡蛋50g），肉片炒金针菜（瘦猪肉100g，金针菜150g） 能量 2058kcal 蛋白质 94g(17%) 脂肪 62g(27%) 碳水化合物 281g(55%) 参考文献： [1] 葛均波,徐永健.内科学.第8版.北京:人民卫生出版社,2013. [2] 蔡东联.实用营养师手册.第1版.北京:人民卫生出版社,2009. [3] 顾景范,孙长颢.临床营养学.第3版.北京:人民卫生出版社,2013. [4] 胡雯,于康,周春凌.医疗膳食学.第1版.北京:人民卫生出版社,2017. 注：图片均来自搜狗搜索 《中国临床营养网》编辑部 本站动态栏： |
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