CSN2017 | 狼疮肾炎病理分型与治疗策略

赵明辉

北京大学第一医院

狼疮肾炎是我国最为常见的继发性肾小球病。以糖皮质激素和环磷酰胺为基础的治疗方案极大改善了患者预后，但面临诸多安全性问题。新型免疫制剂和生物制剂的疗效和安全性仍有不如人意之处。目前认为，狼疮肾炎患者携带的易感基因在诱发因素和病因共同作用下打破了免疫耐受而发生自身免疫。患者体内凋亡物质和免疫复合物未能及时清除是诱发大量循环免疫复合物的原因，可能与补体C1q等缺陷或功能异常有关。针对C1q和CRP的自身免疫在狼疮肾炎发生与发展中可能发挥着重要作用。已经成为判断病情进展的生物标志物。

狼疮肾炎患者循环中多种自身抗体及其相关的病生理机制造成临床和病理表型差异。能否根据患者不同临床和病理表型背后的病生理机制来开展个体化的精准治疗有可能是提高疗效和改善预后有效措施之一，也是肾脏病医师应该追求的目标。

2 0 03年，ISN/ R PS狼疮肾炎病理分型已经得到了国际广泛认可和应用。该分型的重点是基于肾活检组织中肾小球的经典炎症性病变等制定的，对于新月体肾炎、足细胞病变以及肾小球外的血管病变和肾间质小管的病变重视不足。北京大学第一医院肾内科于有长期临床随访、肾活检证实的狼疮肾炎患者队列开展了一系列临床研究发现：狼疮新月体肾炎中约1/3血清ANCA阳性，推测存在小血管炎的病生理基础；具有明显足细胞病变者尿蛋白量大、且对钙调磷酸酶抑制剂反应良好；多数患者存在肾小球外的血管病变，部分患者存在血栓性微血管病（TMA）且预后最差；肾间质小管的病变指标多可以独立预测患者长期预后。因此，如果在肾活检病理分型中能够充分考虑上述因素并应用于临床指导治疗，可以为开展个体化的精准治疗提供病理学基础。