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泄泻的病因较为复杂，病机总离不开脾胃功能障碍。胃为水谷之海，脾主运化精微，如果脾胃受病，饮食的消化吸收都会发生障碍，以至清浊不分，混杂而下，并走大肠，形成泄泻。泄泻大体可分为感受时气之外因，如夏秋间的湿热之气、非时的寒冷侵袭等等而发；或因饮食不节，肠胃受伤，脾气不运，而成泄泻；或因脾肾不足，脾虚不能运湿，而成泄泻；肾虚闭藏失职，而成五更泄泻。 一、辨治要点 暴泄多实，因寒宜温化，因湿宜分利，因暑热宜清，因食伤宜消导。久泻多虚，气虚宜温补，陷下宜升提，久泻滑脱宜固涩，七情郁怒宜肝脾两调。暴泄不可骤用补涩，久泻不能漫投分利。因病制宜，随证施治，这是治疗泄泻的大法。 二、病案举例 病例一肠鸣泄泻 杨某，男，49岁，1988年12月10日住院，住院号828。 患者脾胃素虚，4月前情志不遂诱发肠鸣泄泻，伴见胃脘胀满、纳差食减、神疲乏力等症。曾住某院治疗月余，疗效不显。以“慢性胃肠炎”、“营养不良性贫血”收住我院，经用生姜泻心汤数剂及西药抗生素、抗贫血剂等，病情无明显改善，遂请柴浩然会诊。 12月20日初诊：症见肠鸣如雷，每与腹痛相伴，夜间为重。大便稀溏，日行3~4次。面色萎黄，神情倦怠，头重不爽，形体消瘦，食后胸胁及脘腹胀满，恶心欲呕。舌淡红，苔白腻，脉沉细证属肠鸣泄泻。辨证为脾胃阳虚，寒凝气滞，升降失常。 治当温中散寒，降逆和胃，理气除满。方用附子粳米汤加味。 处方：熟附子4.5g，半夏9g，甘草6g，大枣8枚，粳米、川厚朴各15g。2剂，水煎，空腹服。 12月22日二诊：上药服后，肠鸣、腹胀明显减轻，食欲转佳，余症如故。 上方加荷叶、肉豆蔻、白术各9g，炒山药30g，煨诃子6g。连服6剂，痊愈出院。 按：本案以肠鸣泄泻为主症，极易与生姜泻心汤证相混淆。柴浩然认为，生姜泻心汤证病机为中虚寒热互结，兼夹水气内停，除见“腹中雷鸣下利”外，并有“心下痞鞕，干噫食臭”等主症，方义重在寒热并用、辛开苦降以调和胃肠。 本方证病机纯属脾胃虚寒，因寒凝气滞而致升降失常。除泄泻下利外，并有腹中雷鸣彻痛、胸胁逆满、呕吐等主症，方义旨在温阳散寒，降逆和胃以调和肠胃，临床使用时应严加区别。前医用生姜泻心汤罔效，即因辨证不正确而致药病凿枘不合，故改弦易辙，用附子粳米汤加川厚朴行气除满，后增荷叶、山药、白术、肉豆蔻、诃子健脾升阳，涩肠止泻而获效。尤其粳米一药，既益气和胃，又助运止泻，还能制附子、半夏辛热燥烈之性，而有独特妙用。柴浩然凡用治虚寒性腹泻，常在辨证用药的同时，加粳米一味，每获佳效。 病例二太阴胀泻 杨某，男，47岁，1975年11月15日初诊。 患者素有窦性心律不齐。两月前因饮食不节，寒凉失慎，遂病赤白下痢，腹痛，里急后重，经服抗菌药物，由赤白痢转为大便溏泻，日行七八次，继服抗生素无效。 症见大便溏泻，上腹部胀满，隐痛时作，肠鸣辘辘，下午及夜晚加重。舌质淡、苔薄白滑，脉弦迟而细，时有歇止。 证属太阴胀泻，辨证为心脾阳虚，寒湿内侵。 治宜温运中阳，消胀止泻。方用桂枝人参汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤。 处方：桂枝9g，干姜9g，东参6g（另煎兑服），白术30g，厚朴15g，鲜生姜9g，半夏9g，炙甘草6g，粳米15g。5剂，每日1剂，水煎，分早、晚空腹服。 11月24日二诊：腹痛、腹胀、肠鸣、溏泻均减，大便日行两三次，若食油腻则胀泄加重。 病见好转，仍处上方，加广木香9g，砂仁6g。5剂，服法同前。 12月5日三诊：腹痛、腹胀、肠鸣、溏泻基本痊愈，唯食欲欠佳，神疲乏力，嘱服香砂六君子汤善后，并处枣桃食疗方： 煨大枣5个，烧核桃3个，作1次嚼服，每日早、晚各1次，长期服用。 两个月后病人告之，胀泄已愈，饮食复常，窦性心律不齐明显改善，嘱其停药，饮食调养。 按：本案初起赤白下痢，证属湿热为患，但素体心脾阳虚，又经抗菌药治疗，湿热从阴化寒，故虽赤白痢止，遂成太阴胀泄，日久不愈。柴浩然既注重病史，洞察体质与寒热从化的关系，又审证求因，把握寒湿内侵的病机与病证特点。方用《伤寒论》之桂枝人参汤温运中阳，以治寒湿之本；复用厚朴生姜半夏甘草人参汤健脾理气，以疗胀泄之标。如此标本兼顾，药证相符，太阴胀泄渐复。柴浩然自拟“枣桃食疗方”，具有健脾止泻之功，长期服用，以善其后。由于上药能温补脾阳并间接温助心阳，故窦性心律不齐宿疾亦得到明显改善。 病例三积食暴泄 张某，男，45岁，1979年1月10日初诊。 患者身体丰盛，胃健纳旺，喜食肥甘。两日前突然腹痛难忍，伴呕逆恶心，次日大便泄泻，频频登厕。某卫生所诊为脾虚泄泻，内服参苓白术散，肌注庆大霉素。讵料服药后，当晚痛泄增剧，稀水样粪便不时排出，因无法登厕，在土坑垫以旧布，任其排泄，5~10分钟即泄1次，日夜无度。 诊见患者卧炕不起，两手护腹，自谓满腹胀痛，泄下黄色水样便，气味臭秽，泄量不多，泄次频作。腹诊见全腹胀满坚实，按之痛甚。舌苔黄厚而腻，脉滑实而数。 证属积食暴泄，辨证为饮食积滞，热结旁流。 治宜通因通用，荡涤积滞。方用大承气汤加甘草。 处方：大黄、芒硝各9g，厚朴、枳实各12g，甘草6g。1剂，水煎，分两次空腹服。 1月11日二诊：患者当晚服头煎药约4小时后开始畅泄，排泄量较多，夹杂块状样臭秽便，泄后腹部轻松舒适。又约1小时后再畅泄1次，排泄量较前为少。此后胀消痛止，泄未再作。本祛邪务尽之旨，令将第2煎药服下，未再作泄。中午病人知饥思食，嘱其饮食调养而愈。 按：本案暴泻无度，且系黄色稀水便，气味臭秽，腹诊胀满坚实拒按，苔黄厚腻，脉滑实数。证由饮食积滞、热结旁流所致。暴泄无度属表，肠中积滞热结为本，治当泄下积滞，其泄乃止。前医被泄下稀水罩住眼目，误诊为脾虚泄泻，服用健脾止泻之剂，而犯实实之戒，致有闭户养奸之嫌。柴浩然诊察此病，十分注重腹诊以别虚实，果敢采用通因通用之法，方用大承气汤荡涤积滞，加甘草和中缓调（又名三一承气汤），药仅1剂，下后泄止，收效颇殊。此说明泄泻一症，有虚实寒热之别，临证当需细辨。 病例四胆热泄泻 王某，男，33岁，1965年8月24日初诊。 患者身体素健，肝气偏激，3日前因家事不遂，加之饮食失节，当晚即觉上腹疼痛，恶心欲呕，并伴寒热时作，泻下黄黏沫状便两次，经服热酸汤寒热减轻。次日起脐周疼痛，泻下次数增多，日行十余次，便呈黄黏稀水，兼夹泡沫，肛门有热灼感。曾口服西药治疗，疗效欠佳。 初诊除上述见症外，尚有口苦、咽干、渴欲饮水、时时作呕等症。腹诊示：上腹剑突下及脐周压痛明显，腹肌紧张，按之有抵抗。舌质红、苔薄黄，脉弦滑略数。 证属胆热泄泻，辨证为胆热迫肠，胃气上逆，气血失调。 治宜清胆和胃，缓急止痛，降逆止利。方用黄芩加半夏生姜汤。 处方：黄芩15g，杭白芍30g，甘草15g，大枣6枚，半夏、生姜各9g。2剂，水煎，分两次空腹服。 8月27日二诊：服药后寒热、恶心消除，腹痛、泄泻减轻，大便日行两次，乃以黄芩汤加味。 处方：黄芩12g，杭白芍24g，甘草12g，大枣6枚，木香9g。2剂，服法同前，药后病愈。 按：本例为肝气偏激，胆郁生热，加之情志不遂，饮食失节，胆热内迫胃肠以致作泄。口苦咽干、时时作呕为胆热炽盛；肛门灼热乃胃肠邪热壅滞。此属少阳与阳明合病。法宗《伤寒论》“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”之旨，故清胆和胃，降逆止利，方用黄芩加半夏生姜汤清胆泄热，和胃降逆以治其本。二诊又去半夏、生姜，改黄芩汤清胆泄热，竟收全功。由此可见，热利病位偏于少阳者宜清，偏于阳明者宜下，少阳与阳明并重者宜清下并举，临证不可不察。 病例五痰热痢疾 李某，男，50岁，1985年11月25日初诊。 患者两年来心下痞满，纳差食减，神疲乏力，形体日渐消瘦，某医院诊为“萎缩性胃炎”，叠用中西药效果不佳。两日前腹痛且胀满不适，里急后重，下痢赤白脓血，日行十余次。大便常规检查示：红细胞（++），白细胞（+++）。舌质红，苔黄厚腻，脉滑细数。腹诊示：腹肌菲薄，上腹部压痛明显。 证属痰热痢疾，辨证为痰热中阻，壅滞大肠，气血失调。 治宜清热化痰，行气调血。方用小陷胸汤加味。 处方：全瓜蒌60g，炒黄连9g，半夏9g，炒枳实18g，赤芍、白芍各12g。1剂，水煎，分两次空腹服。 11月26日二诊：药后里急后重见轻，下痢脓血减少，腹满、腹痛渐减。 上方全瓜蒌减至30g，加焦三仙各10g，续服3剂，服法同前。 11月29日三诊：大便正常，腹痛消失，但仍心下痞满，纳差乏力，舌淡红，苔薄白腻，脉细而滑。此乃痢疾虽愈，旧疾未除。 证属胃痞，为脾虚气滞、升降失司之证，治当健脾助运，理气消痞。方拟加味枳术丸易汤。 处方：枳实9g，白术12g，木香9g，砂仁4.5g，荷叶9g，焦三仙各9g，甘草6g。 后以此方加减化裁，共服十余剂，胃脘痞满诸症渐平，嘱其饮食调养以善其后。 按：痢疾多由湿热壅滞大肠、气血失调所致。除里急后重、大便脓血外，腹痛多以下腹部为主。本案素有心下痞满，复患痢疾后，腹痛以上、中脘部为重，病位偏于中焦，辨证系痰热中阻，壅滞大肠，气血失调，故与一般治痢有上下之别。柴浩然方用小陷胸汤清热化痰为主，其中重用瓜蒌，一则宣开肺气，宽胸利膈，既除脘腹痞满之苦，又促使大肠腑气通降；二则清热化痰，利肠通便，以使痰热之邪外达而解。黄连清热燥湿，与半夏燥湿化痰并用，以治痰热壅滞之本。酌加枳实行气导滞以除后重，赤、白芍调血止痛以愈脓血，药味虽简，但配伍严谨，故收效甚佳。后以健脾消痞方药善后，使胃脘痞满痼疾渐至平复。 病例六温疟夹湿 王某，男，42岁，1974年7月28日上午10点初诊。 患者素有易受风寒史，自夏收前后，屡遭外感侵袭，一发作便发热、恶寒、头痛，经注射西药则愈。近20天来，每天上午11点发病，初作发冷（寒冷但不战栗），头痛约10分钟，继发高烧（40℃），约1小时即遍体出汗，热渐解后，唯觉肢体关节沉重困痛，食后有呕逆感，起先寒热连续发作7天，隔了10天未作，这次又发作了4天，一日一发。 症见形瘦面黄，精神萎靡，脘闷胀满，便溏溺黄，身困而倦，纳差，舌苔白黄相间而腻，脉浮弦数、较弱而不洪大，口渴。症无少阳之候，非寒热往来，然类疟作，热多寒少（弃寒从热），故从温疟议，后增脘胀便溏、神倦困重，即诊断为温疟夹湿，遵《金匮要略》温疟治则，清其暑湿，处以白虎加桂枝汤。 处方：生石膏45g（捣细先煎），明知母19g，粳米15g，甘草9g，桂枝9g。2剂，水煎，早、晚空腹服。 7月31日二诊：上方服后，畏寒高烧再未发作，脉象较前濡缓，苔黄腻稍减，但仍纳呆，脘闷，便溏，尚有湿邪，更用芳香化湿，助消和胃。 处方：佩兰叶（后下）12g，藿香（后下）12g，白扁豆30g，川厚朴12g，薏米15g，通草9g，白蔻仁（后下）6g，滑石粉（纱布包）9g，建曲9g，炒谷芽12g。2剂，水煎，早、晚空腹服。 8月4日患者扶其母亲来诊云：“自治疗至今，寒热再未作，食欲渐佳，诸症皆平，无其他不适感。” 按：本例夏日屡遭外感暑邪，未能透解，伏于足阳明胃经，至秋初作疟。病属暑温，经属阳明、太阴，先以白虎加桂枝汤，清热疏散独胜暑热，使寒热不作。续以扁豆清其暑，藿香、佩兰、滑石、白蔻仁化太阴之湿，薏米、建曲、炒谷芽、通草、厚朴和胃快脾，二诊即使阳明、太阴之邪先后而解，因病初邪尚不甚，4剂药后，故中病而奏功。 柴浩然 |
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