第十节 胃肠同治法

第十节 胃肠同治法 [概述] 胃肠同治法，是治疗胃肠疾病的常用方法。胃与大 小肠皆属腑，以下降为顺，与心、脾，肺互为表里，如心与小 肠，肺与大肠、脾与胃互为表里。因此，无论是邪干胃肠，或所 属脏有病，累及于胃肠，均可导致胃肠功能失去阴阳平衡，气机 失调，胃肠病证发生。故本法常选用胃肠同治的药物如干姜、黄 连，黄芩、半夏、生姜、枳壳、厚朴，大黄、木香，赤石脂，陈 皮等组成方剂，以治胃肠同病诸证。凡急慢性胃肠炎、胃肠溃疡 病、胃脘疼痛、寒热痞满、细菌性痢疾、肠激惹综合征，以及胃 肠同病之胆胀等，皆可用本法治疗。 [常用方剂] 1．半夏泻心汤(《伤寒论}) 本方由半夏9克，黄芩、干姜、人参(或党参)、大枣各6克， 黄连、炙甘草各3克组成。功能和胃降逆，干结除痞。主治胃气 不和，心下痞满，或干呕，或呕吐、肠鸣下利，苔薄黄腻，脉弦 数等症。 盖脾主大腹，胃肠同居腹中，脾与胃互为表里，胃肠以下降 为顺，脾气不升，胃肠不降，湿浊阻滞气机，胃肠不得流通，以 致寒热不和，升降失司，则痞满、呕吐、泄利之证作矣。治当寒 热并用，辛开苦降，故方以黄连，黄芩苦寒降泄，以清中焦之 热，干姜、半夏辛温燥热，而除中焦之湿，参、枣，甘草补中之 虚。如此寒热互用以和其阴阳，辛开并进以调脾胃升降，补泻兼 施以调其虚实，使胃肠功能恢复，则呕吐、下利、痞满等症自可 消除。 2．益胃补肠汤(嚷自拟方，) 本方由炒党参、炒白术，炒黄芪、炒白芍各15克，防风，乌 梅各9克，炒当归、延胡索、木香，荔枝核、炙甘草各6克，赤 石脂15克(包煎)，儿茶、升麻、肉桂、炮姜各3克组成。功能益 胃补肠，健脾和胃，涩肠止泻，消肿生肌．主治虚性消化性溃疡、 慢性结肠炎、溃疡性结肠炎，慢性痢疾、胃寒疼痛等病证。 本方是根据《内经》，《金匮耍略》、《脾胃论》等经典和脾胃学 说理论和多种调补脾W方药之特点，针对胃肠疾病所发生的机理 和表现，以治本为主，标本同治而组方。故方用党参、黄芪补中 益气，白术健脾燥湿，自芍养血敛阴，柔肝缓急止痛，当归补血 调肝，炮姜温中止血，肉桂补火生土，木香、防风，荔枝核、赤 石脂，乌梅行气消胀，祛风除湿，涩肠止泻，升麻升清，延胡索 止痛，儿茶生肌，炙甘草调和诸药，共奏益胃朴肠，健脾和胃， 涩肠止泻，消肿生肌之功。 本法除选用上述方剂外，仲景所制甘草泻心汤，生姜泻心汤， 旋覆代赭石汤都体现了胃肠同治的法则，．临床可根据病情变化及 体质差异，随手选用。 [主治病证] 1。急性吐泻(急性胃肠炎) ， 急性胃肠炎中医谓之急性吐泻。临床以恶心、呕吐、腹痛， 腹泻，发热、神疲，腹胀，苔黄，脉数或弦细数为主要表现。发 生这些症状的原因多为饮食不节，邪干胃肠，伤及脾胃，以致脾 气不升，胃腑不降，肠道清浊不分所致。宜胃肠同治，用半夏泻 心汤辛开苦降，和胃降逆，复其脾胃升降之能，胃肠分清别浊之 职，则其病自愈。体实者去党参、干姜，腹痛而呕甚，合左金丸， 兼宿食不化，去甘草，‘加枳实，制大黄，心下痞硬，．以生姜易于 姜。 2．慢性吐泻(慢性胃肠炎) 慢性胃肠炎，是指既有慢性胃炎，又有慢性肠炎的疾病，属 中医吐泻、胃脘痛范畴。临床上以脘腹疼痛，喜温喜按，泛吐清 涎，纳差饱胀，大便稀溏，神疲乏力，舌质淡，苔薄白或白腻， 脉弦细弱或濡弱为主要表现。乃由脾胃虚弱，腑气不幸，升降失 司所致。治宜脾胃双调，胃肠同治。益胃．朴肠汤加减之． 3．胃肠粘膜溃疡病变 胃肠粘膜溃疡病变，是指既有胃溃疡，又有肠道溃疡之病， 只是前者病变在上消化道，后者病变在下消化道而异。虽病位不 同，但两者都与脾胃功能失调相关。因为，脾为后天之本，大腹 属脾，化生气血，若脾胃虚弱，胃肠功能失调，气血生化乏源，胃 肠粘膜失其濡养，以致逐渐发生溃疡。 胃肠粘膜溃疡虽为两种疾病，倘若因脾胃虚弱所致者；其证 候基本一致。如脘腹绵绵作痛，喜温喜按，遇寒加重，食少纳差， 腹胀便溏，四肢欠温，神疲乏力，大便见血等，宜胃肠同治法。 用益胃补肠汤加减。 　．误下痞满证 邪在少阳，本当和解，若误伤及中气，其邪乘虚内陷，结于 心下，以致阴阳失调，寒热互结，上下不通，气机不畅，阻滞中 焦，形成痞满。诚如《伤寒论》云：“伤寒五六日，呕面发热者，柴 胡汤证俱，它药下之……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之， 宜半夏泻心汤。” 盖半夏泻心汤，功能寒热并用，以和阴阳，辛开苦降，以升 降脾胃，补泻同施，以调虚实，用之胃肠得和，升降复常，痞满 当能消除。 5。胃肠虚痞证 胃肠虚痞者丸， “心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷 鸣，下利者。是也．盖心下痞硬者．乃胃气虚弱，机能减退，纳化 腐熟失司，以致食物停滞，腐败成气也，干噫食臭者，胃虚失降， 气逆于上也，胁下有水气者，水蓄不化也，腹中雷鸣，下利者， 胃虚停水，走注肠间所致也。病在胃肠，法当胃肠同治．生姜泻 心汤主之。 生姜泻心汤，是仲景治疗胃肠虚痞的良方．故药用生姜配半 夏，宣泄胁下水气，惟痞之处，恐有伏热，故用黄芩，黄连，以 清之降之，然邪浊久积，又非苦泄清降尽能祛除，故以干姜开发 辛散，如此配伍，一苦一辛，一开一降，相互促进，互相制约， 则胃和痞满去也。但胃乃本虚，故又以参、枣，甘草补胃肠而振 奋虚弱之机能，且防芩、连、干姜苦辛太过。诸药合用，散水消痞， 补益胃肠，其病自退。若兼食滞，可酌加炒山楂、鸡内金以消食 导滞。 6．脾虚腹胀 腹胀一证，有虚有实，实者胀而坚实，拒按而痛，舌苔黄腻。 乃食积或秽滞之物阻滞胃肠所致。宜小陷胸汤或消导攻下之剂 治之。虚者胀而不实，按之柔软，喜按不痛，即痛也轻。此乃脾 胃虚弱，致食物残留，分解产气，滞于中焦而成。宜补虚消胀， 调和胃肠。用厚朴苦温通降肠胃，半夏辛温燥湿和胃，生姜辛通 气滞，党参振奋脾胃，甘草和中养胃。此亦仲景厚朴生姜半夏人 参汤之意。笔者验之，无论是对于伤寒误下或误汗，以及慢性胃 部疾病，凡见虚胀者， “塞因塞用”，投之颇效。若脘腹胀满，食 少者，可加砂仁或白蔻，肠鸣下坠者，加木香、升麻、台乌之类， 以调整胃肠气机。 7．寒热夹杂胃痛 胃痛一病，脾胃虚寒，肝气犯胃，胃阴不足，饮邪中阻，食 积停滞、瘀血阻络比较常见，然虚实挟杂，寒热并见者也不少。 因此，对胃痛寒热挟杂的治疗，既不同于脾胃虚寒的理中汤证， 胃阴不足的一贯煎证，也不同于瘀血阻络的失笑散证，食积停胃 的保和丸证。因寒热挟杂，既有虚实，又有寒热，虚中挟实，热 中兼寒，较为难治。临证可用泻心汤类方剂加减，常获良效。 常用加减法；吐酸嘈杂加左金丸，乌贼骨、煅瓦楞子，呕吐 苦水加竹茹，旋覆花，痞胀甚加厚朴，砂仁，木香，疼痛甚加元 胡、炒川楝，四肢不温加热附片、干姜，食少纳差加谷芽、山楂， 肝气犯胃，胁肋胀满加甘松、九香虫、佛手法；瘀血阻络加当归， 赤芍，田七末，胃阴不足合一贯煎。 8。胃虚痢疾 痢疾之病，湿热痢以清热化湿，疫毒痢以清热凉血解毒，噤 口痢以降逆开噤，虚寒痢以温下固脱，寒湿痢以运脾除湿，休息 痢以温脾益气，佐以化滞，临证之胃虚痢疾，证见腹痛下痢，恶 心呕吐，心下痞硬者，不可拘前法，宜胃肠同治．用半夏泻心汤 化湿以调胃肠，其痢自止。若胃虚较重，客气上逆，呕吐不止， 脉象濡弱，又宜甘草泻心汤为治。 9，泄泻(肠激惹综合征) 肠激惹综合征，是一种以结肠生理功能紊乱为突出表现的全 身性功能性疾病，精神因素对本病的发生起着重要作用。由于精 神因素的作用而引起胃肠功能失调，又因胃肠功能紊乱，而加重 精神因素的作用，从而使本病在治疗上颇感困难。 本病在临床上的表现以腹痛、泄泻或便秘腹泻交替出现为特 征，以发作和缓解不规则交替过程为特点，故本病常包括在“泄 泻”、“腹痛”门中。因而，中医对本病的辨证有饮食不节，大肠 受寒者，有脾胃虚寒，运化失司者，有肾阳不足，火不生土者； 有脾虚肝乘，横逆犯胃者；有气滞湿阻，结于胃肠者，而治疗原 则多从散寒、温中、健脾、理气、升清诸法而治之。但究临床所 见，除上述原因所致外，又有脾胃弱，湿热未尽者。其证泄泻脓 血，腹痛喜按，脘痞腹胀，肠鸣矢气，食少纳差，恶心欲吐，舌 质淡，苔薄腻，脉濡或数。治宜调理肠胃，可用半夏泻心汤化裁。 笔者曾治一冯姓男子，年24岁，工人。患腹泻10余年，大便见粘 液挟少量脓血，时愈时发，每于情志不畅加重或复发。伴恶心欲 呕，脘腹胀满，肠鸣矢气，食少纳差。舌质淡，苔薄黄腻，脉濡 微数。肠镜检查诊断为肠激惹综合征。药用； 半夏、炒黄芩，木香各9克，黄连，干姜、厚朴，砂仁，炙 甘草各6克，党参12克，柴胡，郁金各10克，赤石脂18克(包煎)。 连服5剂，呕恶消失，大便成形。原方继进5剂，诸症悉平。终 以参苓白术散调理月余，随访2年，病未再发。 10。胆胀(胆囊炎) 胆胀系古病名，与现代医学的胆囊炎类似。临床以右胁疼痛， 脘胀痞满，甚则呕吐作泻，口苦脉弦为主要表现。多因肝胆气滞， 湿热兼挟，腑气不通所致。治宜利胆行气，胃肠同治，半夏泻心 汤加减。便秘腹胀加大黄、元明粉，胁胀痛甚加炒川楝、枳壳， 炒白芍。湿热甚加山栀子、茵陈、金钱草，去党参、甘草、大枣。 量临证心得} 胃之与肠，皆属六腑。中医经典文献中的。胃”， 实际是包括了“肠。在内。所以，《伤寒论}中有。胃中有燥屎五 六枚。、。已有燥屎在胃中。之说。《灵枢》也言：“大肠小肠皆属于 胃。”可见古代医典中的“胃”，包括“肠”在内。然无论是胃，还 是肠，其共同点皆以通降为顺。若邪犯胃肠，或胃肠本虚，或因 误治，或脏病及腑，皆可导致胃肠功能紊乱，升降失司。降之太 过，则泄泻发生，不升反降，气机不得流通，气结于中，则痞胀 发生。其特点是既有胃腑失纳或胃气不降之症状，又具有肠道不 受盛或传导失司的表现，故设胃肠同治法，本法既用苦寒之芩连， 也用辛温之姜夏，这种配伍形式，体现了苦而降，辛能开，辛开 苦降，调整胃肠，恰中病机，而半夏泻心汤及其加减，则是根据 上述理论而立法组方的。 半夏泻心汤，仲景原是治疗误下伤中，邪犯胃肠，胃朱和降， 寒热互结心下痞满而制方。但笔者以此方除治痞满证外，对于急 性胃阳炎和幔性胃肠炎之吐泻，胃虚痢庚，脾虚腹胀、胆胀等病 证，而见胸痞、苔腻者，以半夏泻心化裁，疗效亦佳。但湿热停 滞中焦，呕而兼痞者，于方中应去大枣，干姜，加枳实，生姜， 则疗效更佳。对急性胃肠炎体实发热，呕吐，泄泻，脘胀腹满， 按之实者，宜去人参，以生姜易于姜，有宿食停滞再去甘草，加 枳实制大黄以导下。 半夏泻心汤临床应用十分广泛，加减方也多。如本方去人参， 加重甘草量，谓之“甘草泻心汤”。而治胃气虚弱，气绪成痞，纳 谷不化，腹中雷鸣下利，心下痞而硬，干呕、心烦不得安等证。 本方加生姜，或千姜减量，则功能散水治利，和胃消痞，以治水 热互结，胃中不和，心下痞硬，干呕噫气，腹中雷鸣下利。 笔者体会，半夏泻心汤，甘草泻心汤，生姜泻心汤都体现了 胃肠同治，调和寒热，和胃降逆之法则，以治胸中有热，胃中有 寒，升降失调，表里不和所致吐泻，痞满等证。但从组方分析， 三方又各有所异．半夏泻心汤多黄芩，偏于清热，多用于胃气不 和，心下痞硬，呕吐下利；而甘草泻心汤去人参，以甘草为主药， 其量亦重，主补中气，长于胃气虚弱，气结成痞之纳谷不化，腹 中雷鸣等证。生姜泻心汤则加生姜，干姜减量，体现了散水和胃 消痞之法则，主治水热互结，胃中不和，心下痞硬，干呕噫食臭， 腹中雷鸣下利等证。可见三泻心汤药物加减变化，治疗病证而有 所侧重。就临床而言，三泻心汤也不局限于胃肠疾病范围，笔者 认为，无论它脏腑疾患，只要具备有胃肠同病之病机，即可用泻 心汤类方化裁使用．