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CSC 2017 《中国心血管病报告2016》显示，据推算我国心血管疾病（CVD）现患人数有2.9亿，其中高血压患者达2.7亿。众所周知，有效降低血压可显著降低心脑血管疾病风险，但仅仅降压并不足够，要尽可能降低高血压患者整体CVD风险，还需要关注另一项非常重要的CVD危险因素——血脂异常。在中华医学会第十九次全国心血管年会（CSC 2017）上，《门诊》杂志邀请北京大学第一医院李建平教授担任主持，对北京大学人民医院孙宁玲教授和北京协和医院严晓伟教授进行了现场专访，探讨高血压患者进行血脂管理的必要性、适宜人群、改善措施以及适合我国高血压患者的血脂管理策略。  重视高血压患者血脂管理，进一步降低残余风险李建平教授：首先请两位专家谈谈为何要对高血压患者进行血脂管理，其意义何在？ 孙宁玲教授：高血压是导致心脑血管病变最重要的一种疾病，近些年我国越来越重视高血压防治工作，所以从疾病谱来看，出血性卒中越来越少，而缺血性卒中尽管有所改善但仍呈上升趋势。我们发现，很多患者将血压降至正常仍然有心血管疾病风险，我们将这种风险定义为残余风险。这种情况下就要考虑其他参与动脉粥样硬化发生的重要因素如血脂异常。中国CONSIDER研究显示，高血压患者有约37%伴有高胆固醇血症，提示高血压常与其他危险因素并存，会加速动脉粥样硬化的进程。2016年我国血脂异常防治指南以及新的高血压指南都强调，中国是高血压大国，且胆固醇水平有越来越高的趋势，仅仅关注血压不足以获得足够的获益，对高血压患者更要重视血脂管理。 严晓伟教授：我们都知道，血压升高与心血管事件相关，可使冠心病发病风险增加，但与卒中事件的关联更为密切，单纯降压治疗对降低卒中风险有更大意义。当高血压和高胆固醇血症并存时，冠心病事件增加会更为显著，要尽可能降低冠心病发病风险，不仅要降低血压，还要控制患者的胆固醇水平。 基于危险分层，明确高血压患者血脂管理人群李建平教授：另一个临床医师可能更关注问题是，我们需要对哪些高血压患者进行血脂管理？ 严晓伟教授：《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》强调，对高血压患者首先要进行总体心血管风险评估，了解既往是否有冠心病或卒中等病史，了解患者血脂、血糖水平以及检测尿蛋白、心电图等，明确是否合并存在其他会导致心血管风险增加的危险因素如高胆固醇血症、糖代谢异常或糖尿病、蛋白尿、左室肥厚等；并根据不同危险程度确定调脂目标值，极高危患者LDL-C目标值为＜70 mg/dl，高危患者＜100 mg/dl，中低危患者＜130 mg/dl。对中危的高血压患者，该指南在特殊人群血脂异常管理中特别指出，调脂治疗能够使多数高血压患者获得很好的效益，特别是在减少冠心病事件方面可能更为突出。因此，高血压指南建议，中等危险的高血压患者均应启动他汀治疗。 做好筛查，提高知晓率是改善血脂管理的前提李建平教授：目前我国高血压患者血脂管理面临知晓率、治疗率和达标率较低的现状，您认为导致血脂管理整体欠佳的瓶颈在哪里？我们可以采取哪些措施来改善这一现状？ 孙宁玲教授：最重要的问题在于患者不了解自己的血脂状况，因此首先要提高知晓率，目前不仅等级医院，基层医院乃至社区中心医院都有血脂检查的条件，但能否考虑到这一点并付诸实施非常重要。其次是医师和患者在血脂管理方面的概念模糊不清，虽有指南可供参考，但临床实践还存在一些障碍，需要不断加强宣传。目前在医院中若颈动脉超声发现斑块，胆固醇未达标，要在降压同时进行降脂治疗，实际上颈动脉内膜增厚尤其存在软斑块或混合斑块时，往往预测了动脉粥样硬化的进展，对这类患者血压、血脂都达标极为重要。再次，很多患者可能因过于担心降脂药有肝脏不良反应，降压药有肾脏不良反应，而不依从医生处方，这可能是血压、血脂控制率低的一个主要原因，因此提高患者依从性也是我们今后要做的事。 严晓伟教授：我完全同意孙主任的意见，对高血压患者首先要筛查，且不限于血压和血脂水平，还要了解血糖、是否有蛋白尿、左室肥厚及其他心血管疾病等，并给予相应的干预措施。未能做好筛查是高血压患者血脂控制欠佳的重要瓶颈，不了解患者的胆固醇水平以及其他具体情况就不能进行正确的危险分层，也无从制定患者的LDL-C目标值。我们应该按照指南的要求，规范检查和评估，再进行适当干预，最终降低患者总体心血管风险。 中等强度他汀是适宜中国大多数患者的降脂策略李建平教授：他汀类药物是血脂管理的基石药物，您能否结合我国人群特点谈谈适合我国患者的血脂管理策略？ 严晓伟教授：实际上国内有关他汀使用剂量或者强度有很多讨论，聚焦于已有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的二级预防。而《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》明确推荐，临床调脂达标首选他汀类调脂药物，起始宜应用中等强度他汀。即使是二级预防患者，也应以中等强度他汀作为起始治疗。中国人和西方人之所以在他汀应用强度推荐方面存在差异，第一，中国人平均LDL-C水平低于西方人，流行病学调查显示我国大部分血脂异常患者（近80%）LDL-C基线水平低于130 mg/dl；第二，中国人对他汀类药物相对较敏感，研究发现，同等剂量他汀给药中国人血药浓度曲线下面积比西方人高50%到100%，即西方人服一片药，药效可能等于中国人服用一片半至两片；第三，HPS2-THRIVE 研究显示，中国人和西方人采用同等剂量他汀治疗时，中国人的耐受能力比西方人差，肝酶升高率（>正常值上限3倍）和肌病风险超过欧洲患者10 倍。另外，在中国人群中，高强度他汀相对中等强度他汀的获益并未得到充分证实，中国开展的数项临床试验均未发现高强度他汀优于中等强度他汀。我国指南也明确提出，起始应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况适当调整剂量，若胆固醇水平不达标，可与其他调脂药物联合应用。总体来说，对绝大多数患者，尤其是一级预防人群，应该采用中等强度他汀进行治疗。 孙宁玲教授：严教授的回答已经很全面，与西方人群相比，中国人群基线血脂水平较低、对他汀类药物敏感性更高和耐受性较差，基于这些中国流行病学、药代动力学和不良反应特点，我们推荐中国患者采用中等剂量他汀治疗。另外，对于耐受性较差又必须使用他汀的患者，我们推荐不通过CYP450酶代谢、安全性更好的他汀类药物如普伐他汀。 总 结 李建平教授：高血压患者的血脂管理是一项非常重要的任务，做好这项工作可以有效降低高血压患者降压之外的残余风险问题。开展血脂管理，首先要对高血压患者进行总体心血管风险评估，根据患者血脂、靶器官损害以及合并疾病等制订包括血脂靶标在内的合理的血脂干预方案。他汀类药物无疑是血脂管理的基石性药物，要根据中国人的特点选择他汀剂量和具体的他汀类药物。中等强度他汀对中国人群，尤其是一级预防，是非常有效且安全的血脂管理选择。 本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。 《门诊》杂志官方微信 |
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来自： rodneyzhang > 《医药技术》
