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CSC&CIC 2016 血压目标值一直是高血压管理中的热点话题，SPRINT研究的发布将该话题的热度推到了一个新的高度。2016年9月10日下午，中华医学会第十八次全国心血管大会暨2016长安国际心血管病论坛（CSC&CIC 2016），“长安访谈”特邀上海市高血压研究所所长、上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授；南京医科大学第一附属医院卢新政教授和上海交通大学医学院附属仁济医院何奔教授针对血压目标值展开讨论，探讨临床试验对指南血压目标值推荐的影响，以及临床实践中高血压患者的个体化管理。  王继光：140/90 mm Hg适于大部分患者，风险较高且可耐受者可考虑强化血压管理 SPRINT研究的发表在全世界范围内引起了非常广泛的讨论和争论。今年ESC年会特别安排了指南是否应推荐更低血压目标值的专场辩论。美国Cushman教授认为应该按照SPRINT研究得出的结果和结论去修改指南，而辩论主持人英国B. Williams教授表达了不同意见。实际上，SPRINT研究的新闻最初发布时，我就与Williams教授讨论过，他当时认为需要修改指南的SBP目标值为＜120 mm Hg，我对此表示存疑，因为收缩压降至120 mm Hg牵涉很多问题包括安全性等。SPRINT研究全文发表后，Williams教授有了不同看法。目前比较一致的观点是，我们需要开展更好的血压管理，但不一定要降低很多，比较稳健、务实的做法可能是将大部分患者血压降至140/90 mm Hg后，若心血管风险较高而且能够耐受，则降至130/80 mm Hg已经足够，SBP 120 mm Hg的目标值还需要更多临床试验支持。我们也需要根据不同对象作出判断，有些患者可能降至120 mm Hg会有更大获益且无更多不良反应，但是指南可能更适合推荐140/90 mm Hg作为比较普遍的目标值。 何奔：加强血压管理非常必要，但中国指南推荐不会太激进 SPRINT研究的确给临床医师带来重要启示。但临床研究、临床指南和临床实践是三个不同的概念，SPRINT研究中为何SBP能够降至120 mm Hg以下，与其入组患者风险较低有关。而临床指南适用性更广，不宜将一组人群中得出的结果外推至每例高血压患者。我非常赞同王继光教授的观点，目前来说，该研究带给大多数心血管医生一个正面信息，加强血压管理十分必要，对某些患者更好的血压控制能够带来更多心血管获益。该研究也提示，高血压是一种非常重要的危险因素，血压控制好则心血管获益更大。肯定该研究意义并不意味着我们会马上修改相应的指南。指南修改不宜过快或过慢，近十年修改一次太慢，一、两年修改一次又太快，应该在拥有比较成熟的观点以后才考虑修订。中国高血压领域专家比较理性和谨慎，相信新版高血压指南在血压目标值方面不会太激进；原来我们认为糖尿病和慢性肾脏病患者可能降至＜130/80 mm Hg更有效，新指南可能会再次强调这一标准。 卢新政：血压目标值确定应遵循个体化原则 我们在修订指南目标值时一定要考虑不同人群即个体化原则。第一，年龄差异。首先要的强调是，大多数高血压患者血压要控制在＜140/90 mm Hg，这是指南的普遍目标，但年轻人群相对偏低一点能够尽量减少心脑血管事件，而老年人血压控制可以相对宽松，一般SBP＜150 mm Hg即可。第二，对于特殊的高血压人群如合并冠心病、糖尿病或CKD等，靶目标应有所差异。2009年指南对这些人群推荐血压＜130/80 mm Hg，对CKD合并大量蛋白尿者推荐＜125/75 mm Hg。ACCORD研究显示，无微量白蛋白尿的糖尿病患者进一步降压无更多获益。慢性肾病无蛋白尿的患者，血压控制更低的临床获益也有限，因此有国际指南将其血压目标值上调，而对合并蛋白尿的患者，血压控制更严格有助于肾脏保护。总之，普通高血压患者血压目标值＜140/90 mm Hg，老年人SBP＜150 mm Hg；特殊高血压患者130~140/80~90 mm Hg；若患者能耐受，则可以更低一点，但同时也要考虑卫生经济学问题。 王继光：强调血压达标， 不同的高血压患者人群有着不一样的目标值和治疗方案。一直以来，我们通过疾病危险分层来指导个体化管理高血压患者，总体上更强调血压达标，同时希望将风险较高患者的血压降至更低的目标水平如130/80 mm Hg。另一方面，我们也需要开展更多临床试验，明确强化血压管理对患者的益处，为将其列入指南提供充分证据。 对于老年人群，美国JNC 8指南推荐＞60岁者血压目标值为＜150 mm Hg，这在全世界引发了很大争议。我国推荐65岁及以上患者血压目标值为＜150 mm Hg，虽然60岁与65岁相差不多，但该年龄区间的老年人占老年人群的比例较高。实际上，除体质较差者需区别看待，对老年人可以按照140/90 mm Hg的目标进行血压管理。另外，血压波动随年龄增加而增加，当平均SBP降至150 mm Hg或140 mm Hg时，患者可能最低血压100 mm Hg，而最高可达200 mm Hg，波动范围非常大。因此在降低血压时，老年人群低血压的风险也增加。对这部分患者，如果有合适的治疗方案将血压降低至140 mm Hg可能会有更好的获益，我们当然需要进行密切的血压监测，但血压达标可能更加重要。 卢新政：老年高血压管理应更谨慎， 老年人群是一个特殊群体，其血压特点是收缩压高，舒张压低，脉压差大，血压波动大，容易出现体位性低血压，容易并发损害。另外，老年高血压患者的合并疾病较多，耐受能力较差，因此对老年患者的血压管理，目标不宜定得过低，降压速度宜缓，以减少降压治疗过程中的不良反应以及并发症如体位性低血压。个人支持老年患者SBP＜150 mm Hg，此外，若能够达到并维持在相对偏低的水平、可以耐受且没有明确的不良反应，则可以降至140 mm Hg甚至更低。总之，老年高血压管理在处理上要更谨慎，更密切观察，以减少临床不良反应和临床事件，最终实现血压的平稳管理。 何奔：老年人定义尚不统一， 老年高血压患者动脉弹性减弱，脉压差增大，并发症多，危险性大，因此一旦发生不良反应如低血压等可能会比较严重，因此降压宜缓宜慎。另外一个问题是，如何定义老年人，是花甲（60）、古稀（70）还是耄耋（80）？这是一个很重要的界限。HYVET研究提示，80岁以上老年患者降压治疗明确获益，但是80岁与70岁患者的健康状态不同，降压治疗显然也应该不同。对昨天血压目标＜140 mm Hg，今天满60岁者就应该按照＜150 mm Hg的标准吗？显然，无论临床医师看病还是处理问题都有一个基本原则，就是不能一刀切，这种形而上学的方法肯定不适合临床实践，个体化设定血压目标值非常重要。包括患者身在农村还是城市，健康状态如何，活动能力和范围如何，这些都是要考虑的范畴。未来王继光教授也会带领我们开展一些临床研究，探讨我国人群70岁人群的血压标准，填补相关的循证医学证据空白。 王继光：充分发挥降压手段，推进我国高血压防治事业发展 血压目标值是一个永远需要讨论的话题。可以肯定的是，大部分患者应降到140/90 mm Hg以下，部分患者可降到130/80 mm Hg以下；老年人尤其是年龄越大或者比较虚弱的老年人，我们可以适当的放宽血压目标值，降至＜150 mm Hg。无论是130 mm Hg、140 mm Hg还是150 mm Hg，将高血压患者的血压降得更低一些如10 mm Hg可以带来更大的心血管获益。首先我们要尽可能地诊断出每例高血压患者，给予降压治疗，尽可能实现降压达标以及长期达标，以降低心血管风险，使心脑血管并发症不发生、少发生、晚发生或者轻微一些。目前临床上有着非常丰富有效的降压手段，要尽可能使其发挥作用，进一步推进我国高血压防治事业发展。 关注“长安访谈”直播。 请点击扫描二维码 |
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