【心衰国际学院】唐新征教授： 超滤治疗在急性心力衰竭中的应用

在深圳心力衰竭国际发展论坛暨心力衰竭治疗研讨会·深圳站活动中，来自广州中医药大学深圳医院的唐新征的教授为我们带来了题为“超滤治疗在急性心力衰竭中的应用”的精彩报告。

心力衰竭是任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。是冠心病、心肌梗塞、心肌病、高血压病等诸多心血管疾病的最终共同归宿。这一重大疾病是当今心血管领域面临的最后一个也是最难攻克的堡垒。

心力衰竭是多种心血管疾病的严重和终末阶段，是全球慢性心血管疾病防治的重要内容

 欧美流行病学数据显示成人心衰患病率为1%～2%，并随 年龄增加而增长，70岁以上的老年人甚至超过10%。美国的数据显示心衰患病率呈不断增长的趋势，1994至2003年10年间增长了34%。2003年 中国流行病学调查发现中国成人心衰患病率为0.9%，目前，我国心血管病患病率处于持续上升阶段，从心衰“事件链式、阶段式” 发展的特点来看，心血管病及其危险因素的流行增加将导致事件链终点的心衰患病增加，特别是我国人口老龄化的趋势也使未来发展为心衰的人群更为庞大。

心衰是心脏病治疗的最后战场

液体潴留是住院的主要原因

利尿剂治疗心衰：两难的抉择？

利尿剂导致电解质紊乱

[1]

利尿剂治疗不如意

[2]

利尿剂可能增加死亡

[3]

容量管理中利尿剂面临的挑战

超滤是治疗钠水潴留金标准

超滤的原理

传统血滤非心内科专用

较大的体外循环通路

超滤技术进步

外周静脉或中心静脉8F

专用心衰超滤设备与CRRT对比

UNLOAD 研究

[4]

Ultrafiltration versus IV Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Congestive Heart Failure:  A Prospective Randomized Clinical Trial

超滤48h后与静脉利尿剂比较:

◆ 体重下降更大

   (5.0±0.68 Kg vs. 3.1±0.75 Kg; p=0.001)

◆  液体清除更多

   (4.6±0.29 L vs. 3.3±0.29 L; p=0.001)

◆  血清肌酐（sCr）变化相似 

   (0.12±0.42 mg/dL vs. 0.07±0.41 mg/dl; p=0.356)

国内临床超滤试验结果

注意事项

安全性

◆ 低血容量和低血压问题

——使用透析机或血液滤过治疗心力衰竭的时代，20%的患者发生低血压。新的超滤设备和方法很大程度上避免了低血压的发生。超滤速度和血液再充盈速率(PRR）的动态平衡决定了血浆容量的变化。通常成年人的PRR在500ml/h以上。理论上如果超滤速度不超过PRR，血浆容量就不会有明显波动，也不会发生低血容量。     

       

—— UNLOAD研究采用的超滤方案，超滤速度为500ml/h，超滤治疗组与药物对照组低血压事件发生率没有差别。心力衰竭的超滤治疗宜采取连续缓慢的超滤方案，且超滤速度≤PRR，这是保持治疗期间有效循环血容量稳定，预防低血压事件发生的关键。另外，体外循环速度和容量会额外增加心脏负荷，血流量越大，体外循环血容量越多，心脏负担也会越重，这在心力衰竭时尤为重要。

◆对肾功能的影响

—— 体外超滤多用于伴轻中度肾功能异常的心肾综合征患者，其对肾功能的影响是临床关注的问题之一。UNLOAD试验等研究未发现超滤对肾功能的不利影响。超滤组与药物治疗对照组比较，治疗后肌酐浓度没有统计学差异。此外，还有研究观察到部分患者在超滤治疗后，尿量明显增加，利尿剂敏感性恢复，超滤可能有一定的肾脏保护作用，即利尿剂休假。

◆电解质和酸碱平衡

—— 超滤液晶体渗透压与血浆相等，超滤治疗不影响血浆电解质浓度和酸碱平衡。超滤器的半透膜允许血浆小分子溶质自由通过，阻挡大分子物质通过，等渗清除钠、水，不改变血浆小分子溶质浓度。单纯超滤不影响电解质和酸碱平衡，超滤治疗期间不需反复检测电解质和血气分析。

—— 超滤需要辅以全身抗凝治疗，与此相关的出血并发症可能是超滤的安全顾虑。使用普通肝素抗凝，调整APTT靶值在全身肝素化要求的范围内，UNLOAD研究，超滤组出血发生率与药物对照组相似。

2013年ACCF/AHA心衰处理指南，更新了超滤治疗推荐

超滤推荐：

Class IIb

1.超滤用于明显容量负荷过重，缓解充血症状和液体潴留      

    (B级证据)

2.超滤用于药物治疗无效的顽固性心衰

    (C级证据)

中国心力衰竭超滤治疗建议出台

病例汇报

◆ 男性，47岁

◆主诉：反复胸闷、气促半年余，加重1周。

◆患者于2016年3月因突发胸前区闷痛、气促至我院就诊，诊断“急性广泛前壁心肌梗死”。心脏彩超：1.符合前壁心梗；2.左室心尖血栓；3.LVEF22%。于2016年3月29日行介入治疗，冠脉造影：前降支近端分叉病变，前降支近端狭窄95%，第一对角支开口狭窄90%，前降支远端隐约可见血流，可见明显血栓影，回旋支中远端狭窄30-40%，右冠粥样硬化斑块形成。在IABP支持下在第一对角支、前降支近端分别植入支架各一枚，术后予以“抗血小板聚集、抗凝、减轻心脏负荷”治疗。2016年9月11日、9月29日多次因心衰加重住院治疗。2016年10月22日再次因心衰加重住院。

 入院情况：

◆ 胸闷，全身乏力，心慌，活动后气促，不能平卧，恶心欲呕，全身汗出，腹部胀满。

◆BP：103/77mmHg；HR107次/分。

◆颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，心界左下扩大，心律齐。腹部膨隆，移动性浊音（+），双下肢中度凹陷性水肿。

◆入院急查pro-NBP：8795pg/ml。

◆心脏彩超:左室室壁运动普遍减弱、左室整体舒张、收缩功能减弱。心尖部可见高回声团，性质待定，考虑血栓可能。左房、左室、右房扩大。二、三尖瓣少量返流。

◆胸部正侧位片:1、心脏增大。2、考虑左侧少量胸腔积液。

◆腹部彩超：大量腹腔积液。

◆入院后给予常规强心、利尿、扩管等处理，但患者水肿消退不明显，仍有明显气促。12月28日复查BNP5658pg/ml。予留置右侧颈静脉置管行床旁超滤治疗。

◆ 超滤时间10小时20分，滤出液体2594ml，患者胸闷、腹胀减轻，次日患者可自行下地行走，考虑其经济方面原因，未继续予超滤治疗，予拔除右侧颈静脉置管后继续常规药物治疗。

◆10月31日步行出院，出院时HR78次/分，Bp103/77mmHg复查胸腔积液、腹腔积液消失、双下肢水肿消退，复查BNP1078pg/ml ，6MWT ：370m。出院后1个月、3个月2次随访状态良好。

治疗前后相关指标比较

小结

◆安全性和有效性是治疗的两个重要元素。

◆血液超滤治疗心衰经历了40年的临床探索，在逐步走向成熟，为心衰治疗提供了新的治疗手段，成为纠正心衰患者水钠滞留和容量超负荷的金标准，在减少住院时间、降低再次住院率方面展示出良好的应用前景，必将受到广泛关注和重视。在未來心衰的总体治疗中必將发挥更大的作用。

◆现阶段，心衰指南给予超滤治疗心衰IIb类推荐。推荐级别不够高，主要还是缺乏有力的、多中心、随机对照研究的证据。

◆超滤治疗的次数、入选标准（适应症）、排除标准（禁忌症）、超滤的

速率、滤出液体总量等都需在临床研究中不断的评估，未来需要更多、更

大规模临床试验来回答这些问题。

参考文献

[1]Ali SS et al. Congest Heart Fail. 2009; 15:1-4

[2]ADHERE Registry. 2003 National Benchmark Report. http://www.

[3]Cooper HA et al. Circulation,1999;100:1311

[4]Costanzo MR et al.  J Am Coll Cardiol 2007; 49:675-83

专家简介

内一科主任，医学硕士，副主任中医师，副教授，世界中医药联合会中医诊断学专业委员会理事、中华中医药学会老年病分会委员、广东省中医药学会心血管病专业委员会委员。擅长中医、中西医结合治疗心血管内科疾病（冠心病、高血压、心律失常、高脂血症、病毒性心肌炎、心肌病等）及老年病，尤其在心血管危重症治疗方面具有丰富的临床经验。