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心血管专家解说:5种药物在终末期心衰患者中应该这样用

2019-08-16  禅密行者

文章来源:国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.心力衰竭合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2019,11(7):1-78.

组织编写:国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会

指南全文下载链接:

http://www.yixueqianyan.cn/CN/Y2019/V11/I7/1

终末期心衰是指经规范化内科治疗(包括外科干预治疗后),严重心衰症状仍持续存在或进展,常伴有心源性恶病质,且需反复或长期住院的阶段,即D阶段。

终末期心衰是顽固性难治性心衰,患者对常规内科治疗药物反应性较差或不能耐受,可能需要特殊的治疗,如持续输注正性肌力药、肾脏替代治疗、机械循环支持及心脏移植等,预后差,病死率高,1年生存率仅为6%~25%。

在治疗过程中,正确和多次评估疾病状态对终末期心衰患者的治疗至关重要 :①明确诊断,排除继发性心衰和严重合并症所导致的全身衰竭 ;②积极去除可逆转因素,包括潜在诱因、患者依从性及合并症的治疗等 ;③合理用药。

药物的选择和合理应用 :随着心衰病情进展,心功能代偿期的药物治疗方案可能不得不做出调整,“金三角”药物可能因为低血压、肺淤血或肾功能恶化而停用,血压降低至边缘状态仍然需要更大剂量的利尿剂以及必须使用正性肌力药维持血流动力学,这些治疗措施可能进一步加重终末器官功能障碍,使得终末期心衰的药物治疗矛盾重重且效果有限。

1 利尿剂

终末期心衰患者通常有明显水钠潴留和电解质紊乱,控制水钠潴留是成功治疗终末期心衰的关键。利尿剂可以减轻症状,减少住院次数。

合理使用利尿剂的同时应注意 :

①控制24 h出入量 :每日入量为1500 ~ 2000 ml,保持出量多于入量500 ~ 1500 ml(Ⅰ类,C级);

②限制钠盐摄入:每日钠摄入量< 2 g ;

③纠正低钠、低钾及低蛋白血症等。

终末期心衰易合并利尿剂抵抗,处理措施同前所述(见急性心衰药物治疗部分)。常需要多种利尿剂联合应用,需注意由于呋塞米和托拉塞米(托拉塞米与血浆蛋白结合率为97% ~ 99%)是与血白蛋白结合发挥生物效应,而布美他尼是与血球蛋白结合发挥作用,终末期心衰患者代谢紊乱,白蛋白水平低,前两种药物疗效不佳时,可换用布美他尼治疗 ;袢利尿剂与多巴胺可联合使用,但二者存在配伍禁忌,须分开应用。可考虑超滤治疗减轻液体潴留(Ⅱa类,B级)。

2013年美国心脏病学会基金 会(ACCF)/AHA心力衰竭管理指南中明确提到,心衰或休克患者静脉使用正性肌力药时,应警惕亚硫酸盐过敏。因此,为了提高用药的安全性和药物成分的稳定性,应优先选择原料进口纯度更高的多巴胺粉针剂。

2 神经内分泌阻滞剂

严重心衰患者心排血量低,体液潴留明显,血压普遍较低,对CEI/ARB和β受体阻滞剂耐受性差,建议如无禁忌,体液潴留一旦减轻,从极小剂量起使用,血流动力学稳定是使用此类药物的前提。

3 静脉正性肌力药物

此类患者可考虑静脉滴注正性肌力药物和血管扩张剂,作为姑息疗法短期(3 ~ 5 d)治疗,以缓解症状( Ⅱa类,C级)。长期连续使用正性肌力药物会增加心衰患者死亡风险(洋地黄类除外),因此以上药物在纠正终末期心衰患者血流动力学紊乱后,应立即减量、尽快停用。

如果患者依赖于静脉正性肌力药物,在连续使用3 ~ 5 d后应中断,以后再根据病情间断使用。早期的LIDO和CASINO研究显示,左西孟旦治疗终末期心衰患者6个月生存率明显高于接受多巴酚丁胺治疗者,但这种使用的合理性还需大型随机临床试验予以验证。使用较大剂量β受体阻滞剂时,可与无内在拟交感活性的米力农或左西孟旦合用,不影响正性肌力药物疗效。

4 静脉血管扩张剂

虽然终末期心衰患者因为泵衰竭而血压普遍偏低,静脉使用的血管扩张剂对血压影响明显,但是在监测生命体征、配合使用利尿剂和正性肌力药物的前提下,扩张静脉血管有利于进一步减轻心脏前负荷,缓解症状 ;扩张小动脉有利于降低外周阻力,减轻心脏后负荷和心脏作功,增加心排血量,改善心功能。短期使用扩血管药物有助于改善终末期患者症状,长时间应用会增加低血压等不良事件,因此以上药物均应在症状缓解后尽快减量和停用。

虽然FUSION Ⅱ和ASCEND研究显示,重组人脑利钠肽治疗不能降低严重心衰患者的病死率,甚至可能有增加急性心衰患者死亡和肾功能不全的风险争议,但是VMAC等国外研究和我国多中心研究均显示了重组人脑利钠肽治疗重症心衰患者的有效性和安全性,国内外指南仍然推荐重组人脑利钠肽在短时间内改善心衰症状方面的应用。RELAX-AHF研究发现,重组人松弛素-2在治疗急性心衰中具有扩张血管、减轻心脏负荷、增加心排血量及肾血流量等多种生物学和血流动力学效应,但其在终末期心衰中的使用尚需更多的循证医学证据。

5 中药治疗

中药治疗心衰已有一些研究和报道,但仍缺少可靠的证据。在良好的心衰管理和西药充分应用的基础上,晚期心衰治疗可借助中药如黄芪等缓解症状。

综上所述,目前尚无临床证据表明间断使用利尿剂、正性肌力药物及血管扩张剂能够改善终末期心衰患者预后,它们均为终末期心衰患者的姑息或替代治疗。一小部分患者经治疗可能有所好转,应立刻停用静脉用药,改为口服用药治疗,以减少不良事件,提高生存率 ;如果上述方法仍不能控制症状或病情持续恶化,则需考虑采用非药物治疗措施,如机械辅助装置的植入和心脏移植等。

《心力衰竭合理用药指南》第2版作为《心血管疾病合理用药系列指南丛书》之一,由霍勇教授担任总主编,全文已发表于人民卫生出版社《中国医学前沿杂志(电子版)》2019年第7期,截至2019年8月5日,图书版发行31600册,《中国医学前沿杂志(电子版)》官网累计下载近9000次。

新版指南以心力衰竭的病因及病理生理机制,心力衰竭的诊断与评估为基础,规定了慢性射血分数降低性心力衰竭、射血分数保留性心力衰竭、右心衰竭、终末期心力衰竭治、心力衰竭并发症、急性心力衰竭等多种心衰形式的合理用药,对于心衰的规范化诊疗具有重要意义。希望第2版指南能够帮助医生根据患者的病情,基于循证医学证据,制定恰当的诊疗策略和方案,选择恰当、合理的药物及剂量,改善患者的症状,减少住院和死亡风险,从而提高我国心衰的整体防控水平,优化医疗资源的使用。

未来,还将通过线上、线下两种方式将《心力衰竭合理用药指南》第2版全方位覆盖到更广大的基层,造福更多的基层医生和患者。

心血管专家解说:5种药物在终末期心衰患者中应该这样用

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