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作者：余力生 马鑫 单位：中华全科医师杂志, 2016,15(11): 831-834 本文刊于：北京大学人民医院耳鼻喉科
困扰耳科医生的3大顽症即耳聋、耳鸣、眩晕中，耳鸣的诊治是难中之难。其原因在于耳鸣发病原因众多、缺乏有效的客观检查手段、耳鸣的发病机制不明、治疗无从下手。通过对这几个难点进行分析，提出听觉系统以及非听觉系统在耳鸣的发生中都起重要的作用，要从多方面寻找耳鸣的病因，对于部分病因不明的耳鸣则可以按照病程进行治疗，以此为临床耳鸣的诊治提供参考。
一、耳鸣的分类与分级
根据能否被外人感知、病程的长短、病变部位以及代偿情况等的不同，耳鸣有以下分类：
1．根据能否被外人感知或记录到： 可分为主观性与客观性耳鸣两大类。早在1683年，Duverny就提出客观性耳鸣是指有真正的物理性声波振动存在的、可以被外人觉察或用仪器记录下来的耳鸣。而主观性耳鸣则指不是由于外界的声源，而是听觉形成的过程中，某一环节的病变引起异常兴奋产生的听觉。由于现在内耳和皮层的病变可以用耳声发射、听性脑干诱发电位(ABR)、正电子发射断层(PET)等方法检查记录，因此这种分类的方法有待进行修正。
2．根据病程： 病程<3个月为急性耳鸣；病程4～12个月之间为亚急性耳鸣；病程>1年为慢性耳鸣。
3．根据病变部位： 可分为外耳性、中耳性、耳蜗性、神经性、中枢性以及混合性耳鸣。
4．根据有无继发的注意力以及睡眠障碍、烦躁、抑郁等神经精神症状： 可分为代偿性与非代偿性耳鸣。
根据耳鸣的严重程度以及有无伴发症状，将耳鸣的程度分为6级[1]：0级：没有耳鸣；1级：偶有耳鸣，但不觉得痛苦；2级：持续耳鸣，安静时加重；3级：在嘈杂的环境中也有持续耳鸣；4级：持续耳鸣伴注意力及睡眠障碍；5级：持续重度耳鸣不能工作；6级：由于严重的耳鸣，患者有自杀倾向。
二、耳鸣的诊治难点
耳聋、耳鸣、眩晕是困扰耳科医生的3大顽症，其中，耳鸣的诊治是难中之难。其原因主要是：
1．病因太过复杂，约有1 000种以上。眩晕类疾病中，耳石症约占20%，前庭型偏头疼约占30%，梅尼埃病约占10%，前庭阵发症约占4%，这4类疾病加起来接近70%，另有部分突聋伴眩晕、前庭神经炎等相对较容易诊断的疾病，而病因不明的疑难眩晕比例约占10%左右。但耳鸣则正好相反，能够找到明确病因者常常不足10%。当然，正确诊断的比例与医生的经验有非常重要的关系。
2．耳鸣的诊断主要依靠患者自己的描述，缺乏客观判定的手段。耳聋有众多的客观听力检测手段和检查证据，如耳声发射、ABR等，眩晕的检查手段也有非常大的进步，但耳鸣则缺乏相应检查手段。
3．机制非常复杂。听觉通路上的任何病变，包括听觉通路周围的病变均可引起耳鸣，这就需要接诊耳鸣患者的医生有丰富全面的知识。但是，目前国内外医生的培养大多是专科医生培养体系，专则专矣，视野却越来越窄，难以窥探耳鸣的全貌，犹如盲人摸象，众说纷纭。笔者曾经审阅过一篇有关耳鸣的临床研究稿件，尝试用抗抑郁药物治疗耳鸣，而且费了很大的功夫和费用，同时使用了与抗抑郁药物外观相同的安慰剂作为对照，不足的是，选择入组的耳鸣患者没有进行病程分期，大部分患者都是急性耳鸣患者，且没有用心理量表进行焦虑和抑郁评估，大部分患者都没有焦虑或抑郁症状，研究结果当然没有说服力。另外，正因为耳鸣病因与机制都非常复杂，所以很难制作一个满意的动物模型用于研究。
4．患者和医生都希望用某种'绝招'彻底消除耳鸣，当然只要找到耳鸣真正的病因，这个'绝招'是有的，比如：甲状腺功能低下引起的耳鸣，服用甲状腺片后耳鸣会消失；变应性中耳炎引起的耳鸣，采用抗过敏治疗，往往耳鸣也能消失。但是，不能在不做病因检查或者没有找到病因的情况下，单凭一种方法解决所有的耳鸣。
5．慢性耳鸣有中枢化的趋势，影响手术及药物疗效[2,3,4]。
三、耳鸣的诊治建议
针对以上5点耳鸣诊治的难点，今后我们应该如何改进耳鸣的诊断，提高确诊率，改善耳鸣治疗的疗效呢？建议如下：
1．由于耳鸣的病因众多，门诊医生应该建立起耳鸣相关的诊疗思路，才有可能减少接诊时间，在尽量短的时间内把控耳鸣的诊疗方向。建议从以下6个问题进行：①耳鸣的病程？如为急性耳鸣，其治疗原则是争取消除耳鸣或者尽量压低耳鸣的响度。②是否同时伴有听力下降？③听力下降是否与耳鸣相关？④是否伴有其他症状？⑤耳鸣的频率特点是什么？⑥是否影响睡眠？
2．客观检查：虽然目前临床上还没有可靠的耳鸣客观检查方法，但是并不意味着不需要进行检查。常规听力检查以及耳鸣频率匹配和响度测试非常重要。因为有无听力下降以及听力下降是否与耳鸣同时出现对于确定病变的性质以及随后的治疗方案选择非常重要。低调耳鸣常常是外周病因引起的(包括外、中、内耳)；高调耳鸣则常提示毛细胞损伤以及听神经以后的听觉通路发生病变；双侧同音调耳鸣以及颅鸣的病变部位应为听中枢；多种音调的耳鸣往往提示不止一种病变存在。进行频率匹配检查时往往可以发现耳鸣常常出现在听力曲线的最低点，或者出现切迹的地方。由于耳鸣会对相应频率的听力产生干扰，所以该处出现10 dB以内的听力下降并不一定意味着有真正的听力损伤。当然有时在临床上会有一定的困难。耳鸣虽然大多近似于纯音，但是有部分患者表现为频谱较宽的杂音，也有部分患者有多种音调的耳鸣。而且患者对低频听力下降较为敏感，对高频听力下降往往不敏感。对年龄偏大的患者有时很难判定其听力下降是与老年性退行性变化及其他病因(如耳毒性药物)有关，还是与耳鸣有关。需要仔细采集病史和其他症状，比对双侧听力曲线，再下结论。
3．耳鸣的发病机制方面，除了关注听觉系统内病变，更要关注听觉系统外病变：如伴有传导性聋或混合性聋，则要除外中耳病变以及鼻咽部病变，可能影响咽鼓管功能的疾病都有可能引起耳鸣。值得引起注意的是，胃食管反流也可引起耳鸣及耳闷胀感。
如伴有感音神经性聋，则要首先分析听力曲线。低频听力下降首先要考虑膜迷路积水，这种患者往往伴有听觉过敏(或重振)、耳闷胀感、听音变调等症状，同时伴有20 min以上的眩晕发作则要除外梅尼埃病；高频听力下降则应考虑毛细胞损伤(病因依次为遗传性、噪声性、突发性聋等)。1 kHz处有切迹，提示遗传性聋，白种人多见，国人罕见；2 kHz处有切迹，提示镫骨活动度差(即Carhartt切迹)，应除外耳硬化症；4 kHz处有切迹，提示噪声性聋。
是否伴有听力下降对于判定耳鸣产生的机制以及采取进一步的治疗非常重要。如果同时伴有听力下降，如突发性聋伴有耳鸣，需要根据不同的听力曲线，采取不同的治疗方案；如果没有听力下降，则需考虑整个听觉系统周围是否存在某种病变，需仔细排除以下情况：
(1)皮肤感受器异常：目前已知听觉系统是唯一一个跟外周感觉系统有联系的中枢结构。比如有些耳鸣患者梳头或者按压头部某个部位时耳鸣可加重。部分突发性聋患者，特别是全聋型，伴有耳周皮肤感觉异常，自觉为'死耳朵'。听力恢复时，皮肤感觉也逐渐改善。
(2)颈椎病：已发现颈椎棘神经节与脑干的听核区之间有直接的神经通路联系。因此，颈椎疾病可能通过这种神经通路影响听路。颈椎病引起的耳鸣的原理是：①颈棘神经节至中枢核区的神经元自发活性发生改变；②压迫血管影响内耳的血供。
(3)颞颌关节病变：患者在咀嚼时耳鸣加重。下颌关节病变引起的耳鸣的机制类似于颈椎病[5]。
(4)外耳道病变：外耳道异物、湿疹、胆脂瘤等病变均可引起耳鸣。
(5)听神经附近血管襻压迫：由于听神经的外层负责高频，所以常引起搏动性高音调耳鸣。
(6)听觉中枢旁病变：听觉中枢旁中枢过度兴奋可刺激听觉中枢引起耳鸣，多与神经衰弱有关。这种情况常出现失代偿性耳鸣。
(7)睡眠障碍：耳鸣与睡眠障碍常形成恶性循环，互相影响，需针对性治疗。
4．耳鸣只是一个症状，常常是某种疾病的伴随症状。因此，首先要尽可能按照上述可能的发病机制明确原发病，并进行治疗。随着对于耳鸣的认识不断深入，病因不明的耳鸣比例将会越来越低，对于病因不明的耳鸣则要根据专科检查结果进行分类，了解病变的部位，确定治疗方法。
对于病因不明的耳鸣，首先要除外恶性疾病，其后可以根据病程长短采取不同的治疗方案(图1)。病程在3个月以内的急性耳鸣，应按照突发性聋进行治疗。全国突发性聋临床多中心研究结果显示，在1 024例单侧突发性聋患者中，923例(90.14%)伴有耳鸣，18例(1.76%)伴有颅鸣；随访资料完整的862例伴有耳鸣的突聋患者，耳鸣疗效为：痊愈245例(28.42%)，显效173例(20.07%)，有效315例(36.54%)，无效129例(14.97%)，总有效率为85.03%[7]。可以看出，药物治疗急性耳鸣的效果很好。急性耳鸣的治疗原则是尽量消除或降低耳鸣程度，避免转变成慢性耳鸣。虽然慢性低频耳鸣病程较长，药物治疗仍有良好疗效[8,9]，但是，慢性高调耳鸣药物疗效往往欠佳。此时，根据有无继发注意力以及睡眠障碍、烦躁、抑郁等神经精神症状可分为代偿性与非代偿性耳鸣。非代偿性耳鸣一般不需常规药物治疗，但是患者应该定期接受医生的咨询指导，防止病情发展成失代偿性耳鸣。失代偿性耳鸣的药物治疗选择往往是针对出现的继发症状采用抗焦虑、抗抑郁、改善睡眠等药物进行治疗。同时给予患者必要的耳鸣相关知识介绍，推荐使用声疗法。
图1 耳鸣诊疗的建议流程[6]
对伴有听力下降的患者推荐使用助听器和耳鸣掩蔽器进行治疗。需特别注意，虽然目前国际上提倡对慢性失代偿性耳鸣进行习服治疗，但是并不意味着让患者自己购买耳鸣掩蔽器，患者每天使用数小时就能够取得疗效。习服治疗及其他声治疗方法只是耳鸣综合治疗的一部分。耳鸣综合治疗的内容众多，包括：①患者定期到耳鸣专科医生处进行耳鸣咨询，医生对新出现的问题进行解释并进行检查、治疗；②针对失眠、焦虑、抑郁等继发症状给予针对性药物治疗；③声疗法，包括耳鸣习服治疗、乐枕、耳鸣掩蔽器、助听器等；④其他治疗[10,11,12,13,14]。其中，医生对于听觉的病理生理知识的掌握程度对于获得患者的信任至关重要。如果医生能够很好地解释患者的每一个症状和提出的问题，并且为患者提供个体化的综合治疗建议，会使患者很好地配合治疗，才能取得满意的疗效。
虽然经过综合治疗，很多慢性耳鸣患者耳鸣症状没有特别明显地减轻，但是大多数耳鸣引起的继发症状可以得到很好地控制，患者能够完全适应，不再影响工作和生活，可以明显改善生命质量，这也是对耳鸣的有效控制和治疗。
参考文献（略）
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