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这份文件是2017年美国胃肠病学会（AGA）对于IBD治疗药物监测（TDM）的官方推荐。这份指南由AGA临床指南委员会起草，经AGA董事会批准。同时推出一份Technical Review，写明了所有推荐项目的出处和证据。 指南最重要的精华都在今天的内容，建议收藏（编者按） 不同生物制剂，被动TDM目标谷浓度并不相同（见表4）：  之前不同目标谷浓度的研究，源自不同的维持治疗期横断面研究，患者获得临床应答和缓解的情况也不一样，并没有专门设计分析继发失效的患者群体。基于目前已有的证据，指南建议维持治疗期IFX目标谷浓度为≥5 ug/ml，ADA≥7.5 ug/ml，certolizumab ≥20 ug/ml。
维持期anti-TNF治疗继发失效的患者，如果药物谷浓度低于这个阈值，提高剂量可能收益更大；如果药物谷浓度高于这个阈值，转换治疗可能更好。 非常重要的是，对于无临床症状但内镜下炎症持续，或存在肛周病变的患者，被动TDM的目标谷浓度应该更高，这种情况更倾向于先提高药物剂量，再考虑转换治疗。
需要注意的是，并不是所有类型的患者都适用于统一的目标谷浓度水平，数据提示阿达木单抗（ADA）药物浓度的cut-off值并不像英夫利西单抗（IFX）那样确切。此外，目前还不确定UC患者达到临床治疗效果所需的浓度比CD患者更高。
基于上述证据和药物的目标谷浓度，本指南给出一个临床流程，用于患者和医生对被动TDM共同作出决定。 1. 治疗刚开始，应该只检测药物谷浓度。如果浓度达到或超过目标浓度但仍然疗效不佳，尽管提高浓度也是合理的治疗选择，患者依然可以考虑直接转换其它作用机制的药物。
但对于无临床症状但有内镜下疾病活动的患者，或合并有肛周疾病的患者，用于评估的目标谷浓度应该更高。在谷浓度充分高的情况下，抗抗体检测的结果不应该作为指导临床决策的依据。
2. 如果谷浓度低（患者IBD疾病活动，药物浓度低于推荐的目标水平）而且没有抗抗体产生，应该考虑使用下列优化治疗方法：缩短用药间隔/提高药物剂量，和/或联用免疫抑制剂。
3. 如果检测不到药物浓度（浓度极低或浓度为0），抗抗体滴度高，患者应考虑转换其它机制相同或机制不同的药物。
4. 如果检测不到药物浓度，存在抗抗体但滴度低，应考虑缩短用药间隔/提高药物剂量，和/或联用免疫抑制剂优化治疗。尽管最终仍有部分患者会转化其它药物治疗，但通常在决定转换其它药物之前，应尝试提高剂量或缩短间隔的强化治疗。
需要说明的是，不同商业试剂盒对抗抗体检测结果有差异，有的试剂盒非常敏感，能检测到滴度非常低的抗抗体，但这并没有多大临床价值。目前还没有统一的临床相关的抗抗体滴度阈值，也不清楚同时检测到药物和抗抗体时，抗抗体对药效到底有多大影响。 推荐二： 目前，对anti-TNF治疗的处于疾病静止期的IBD患者，常规主动TDM的相对收益和损害还不清楚。虽然在理论上可能会获益（药物谷浓度和患者临床、内镜应答存在关联，个体间药代动力学特征各异，抗抗体影响药物清除和疗效），但仍担心会产生负面影响，尤其是容易导致过早的转换治疗（目前对于低滴度抗抗体的临床意义仍不了解，因此造成对药物谷浓度和抗抗体滴度做出的解释不一致）。
虽然经过仔细的考虑后，选择性的使用主动TDM可能会带来获益，但目前并没有多少证据支持主动TDM，而且这一策略的整体获益目前也不明确。因为在这一方面缺乏支持的依据，需要进一步的研究，因此本指南对这个问题不能给出任何推荐意见。
目前并没有任何RCT或观察性研究，比较提前主动TDM对缓解的影响，只能使用间接证据。这方面一项RCT是TAXIT研究（利用谷浓度调整IFX治疗），所有患者先通过剂量优化达到IFX谷浓度3-7ug/ml，之后被随机分配到两组，一组接受主动TDM，一组不进行TDM。结果显示，IFX谷浓度低的患者，经过剂量优化到3-7ug/ml后，患者达到临床缓解和生物学缓解的比例增加。但1年后达到持续缓解的患者，常规主动TDM并不优于非TDM（RR, 1.04; 95% CI, 0.881.24）。
这项研究提示，治疗起始通过TDM优化剂量会使患者获益，但后续重复的TDM（例如在每次IFX用药前）在1年并没有显示出额外的优势。对于常规主动TDM到底好不好，这项研究只提供了间接证据，因为所有患者起始谷浓度都经剂量优化到3-7ug/ml。在起始剂量优化期 并没有对照组，所以研究仅提示起始药物谷浓度偏低的患者经剂量优化之后，达到缓解的比例更高。且由于部分浓度过高的患者降低剂量，节约了费用，但常规主动TDM带来的长期效果并不确切。
这一研究并没有解决单次主动TDM，或剂量优化的时间点带来的临床结果。TAXIT研究的重要发现之一，是发现没有接受常规主动TDM的患者，IFX浓度检测不到和抗抗体产生的比例更高。这可能会增加长期疾病复发和治疗失败的风险。但由于TAXIT研究随访期不长，还不能得出这样的结论。在另一项单中心回顾性研究，IFX输注前接受常规主动TDM的患者，由于疾病复发或输注反应而被迫停药的可能性，比未接受常规TDM的患者更低。
另一方面，通过对anti-TNF注册试验诱导治疗期数据进行事后分析，提示第4周和14周谷浓度较高的患者更可能达到缓解。这一结论也得到了一项后续研究的证实，通过剂量优化可获得更高的临床缓解率（优化前65%，优化后88%），同样也提示早期基于TDM进行剂量优化是合理的。但早期TDM剂量优化获益的程度，患者远期临床结果，和TDM的推荐频率目前还不确定。
常规TDM可能也不是没有负面作用。因为在常规治疗中无症状患者的目标谷浓度还不确定，低浓度抗药抗体的重要性尚不清楚。主动TDM检测很可能导致正处在缓解期的患者接受过早的、不合理的治疗转换。同时，常规主动TDM合理的频率和时间间隔还不确定，不同试剂盒检测相关的费用也各不相同。
还需要更多设计良好，直接对比常规主动TDM和非TDM患者临床结局，并回答下列问题：常规主动TDM是否更好？如果更好，多久进行一次TDM比较合理？ |
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